药品经营企业自查表

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1、药店集中整治专项行动企业自查表（2016年1月1日以来）企业名称（盖公章）　注册地址　企业法定代表人　经营范围　是否经营中药饮片　企业负责人　药品经营许可证编号　许可证发证日期　许可证有效期至　企业联系人　药品GSP证书编号　GSP证书发证日期　GSP证书有效期至　联系电话（手机）　重点整治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划（对存在下列情形逐项详细描述）违法回收或参与回收药品，销售回收药品；从非法渠道购进药品并销售；非法购进医疗机构制剂并销售。　购进、销售假劣药品，或将非药品冒充药品进行宣传、销售。　　重点整

2、治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划（对存在下列情形逐项详细描述）以中药材及初加工产品冒充中药饮片销售，非法加工中药饮片。　存在出租、出借柜台等为他人非法经营提供便利的行为。　销售麻醉药品、第一类精神药品、疫苗等国家明令禁止零售的品种；非定点药店销售第二类精神药品；违反规定销售含特殊药品复方制剂，导致流入非法渠道；销售米非司酮（含紧急避孕类米非司酮制剂）等具有终止妊娠作用的药品。　超范围经营药品。　重点整治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划（对存在下列情形逐项详细描述）购进药品未索取发票（含

3、应税劳务清单）及随货同行单，或虽索取发票等票据，但相关信息（单位、品名、规格、批号、金额、付款流向等）与实际不符。　未严格按照药品的贮藏要求储存、陈列药品。　违反处方药与非处方药分类管理规定销售药品。　　执业药师挂证、不在岗履职。　其它情形　法定代表人对上述报告真实性、完整性和整改情况作出承诺并签字　备注：自查表交辖区所在地食药监管局　　填报日期：年月日