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时间:2019-08-03
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1、药店集中整治专项行动企业自查表(2016年1月1日以来)企业名称(盖公章) 注册地址 企业法定代表人 经营范围 是否经营中药饮片 企业负责人 药品经营许可证编号 许可证发证日期 许可证有效期至 企业联系人 药品GSP证书编号 GSP证书发证日期 GSP证书有效期至 联系电话(手机) 重点整治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划(对存在下列情形逐项详细描述)违法回收或参与回收药品,销售回收药品;从非法渠道购进药品并销售;非法购进医疗机构制剂并销售。 购进、销售假劣药品,或将非药品冒充药品进行宣传、销售。 重点整
2、治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划(对存在下列情形逐项详细描述)以中药材及初加工产品冒充中药饮片销售,非法加工中药饮片。 存在出租、出借柜台等为他人非法经营提供便利的行为。 销售麻醉药品、第一类精神药品、疫苗等国家明令禁止零售的品种;非定点药店销售第二类精神药品;违反规定销售含特殊药品复方制剂,导致流入非法渠道;销售米非司酮(含紧急避孕类米非司酮制剂)等具有终止妊娠作用的药品。 超范围经营药品。 重点整治内容是否存在下列情形行为(是/否)整改措施和整改计划(对存在下列情形逐项详细描述)购进药品未索取发票(含
3、应税劳务清单)及随货同行单,或虽索取发票等票据,但相关信息(单位、品名、规格、批号、金额、付款流向等)与实际不符。 未严格按照药品的贮藏要求储存、陈列药品。 违反处方药与非处方药分类管理规定销售药品。 执业药师挂证、不在岗履职。 其它情形 法定代表人对上述报告真实性、完整性和整改情况作出承诺并签字 备注:自查表交辖区所在地食药监管局 填报日期:年月日
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