开办药品经营企业许可证申请审查表

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1、药品经营许可证申请审查表拟办企业名称:申请人:填报日期:年月日受理部门:受理日期:填报说明1、中办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整、不得涂改。3、报送中请书及其他中报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1:企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人

2、从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从爭质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2：现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长组长组长检查情况及结论检查组长签字：年月日表3：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核思见负责人：年月FI审批思见审批人：年月日许可的内容、事项企业名称注册地址企业

3、法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期B：年月日至：年月

4、

5、表4：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营

6、场所.仓储设施.设备情况填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表屮所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房

7、。姓名性别贴照片处职称学历联系电话许可证号身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日姓名性别贴照片处职称学历联系电话许可证号身份证号企业名称工作简历起止吋间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日姓名性别贴照片处职称学历联系电话许可证号身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日附件9：药品经营企业质量负责人履历表1、企业、企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的；2、我单位提供的执业药师资质真实、符合法律

8、法规要求,并能保证营业时间在岗，并不在其他企业兼职；3、我单位对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假一切后果自负。法人签名:年附件11:授权委托书委托人：工作单位:联系电话:被委托人：职务:工作单位:联系电话:职务:手机:兹委托在绥化市食品药品监督管理局药品市场监督科办理（具体行政许可事项）事宜。授权范围：口1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收批件的权利□5、其他权利o委托期限自年月R至年月R。（委托人单位公章及委托人签字）被委托人:注：已授

9、权的请在□中打“厂，未授权的请在□中打“X”。