药品经营许可证申请审查表

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1、药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整、不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况。4、申请书后附以下内容：（1）、工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书。（2）、从业人员的学历、执业药师证、职称证等证件复印件，身份证复印件，个人简历。（3）、企业的方位图及平面布局图。（4）、房屋的租赁合同或房产证复印件。（5）、所提交材料真实

2、性的自我保证申明。5、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及并装订成册。企业基本情况企业名称 注册地址 经营范围  经营方式  仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工儿年限 执业药师/技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况职工总数药学技术人员数从事质量管理、验收、养护人员总数药师药士其它执业药师主任药师副主任药师主管药师         设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）  配备总量 购进记录用 入库验收

3、用 销售记录用 出库复核用 现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目         检查情况及结论           检查组长签字：日期：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自年月日 至年月日  发证部门审批意见审查意见   经办人：年月日审核意见     负责人：年月日审批意见     审批：年月日（公章）许可的内容企业名称 、事项注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期