药品经营许可证申请审查表

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1、药品经营许可证申请审查表  拟办企业名称： 申请人：　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 受理部门： 湖南省食品药品监督管理局 填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1：企业基本情况企业名称 注册地址 经营范围 经

2、营方式 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它        设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）  配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用  表2：现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长：  组员：  组员： 检查情况及结论      

3、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日  表3：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日许可的内容及事项企业名称注册地址企业法定人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日