急性胰腺炎精美医学资料

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1、重症急性胰腺炎早期临床救治的新进展帕尔哈提新疆医科大学第一附属医院胰腺外科近二十多年来，随着对重症急性胰腺炎(SAP)认识的不断深入和治疗技术的不断进步，SAP的治疗效果有了明显改善，但其总体死亡率仍在20％左右.因此，SAP救治仍然是当前外科急腹症中尚未满意解决的疑难问题之一。目前针对SAP实验和临床研究所取得的重要进展之一是对SAP认识的进步，即SAP一种严重的全身性多器官损害性疾病.在其病程的早期，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身，由于全身炎症反应综合征(SIRS)进展为多器官功能不全(MODS)甚

2、至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛细血管渗漏综合征(SCI．S)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(AFR)以及严重的代谢和内环境紊乱等是导致SAP患者早期死亡的重要原因由于SAP在病因、发病机制、病情进展及对治疗的反应存在着明显的个体差异，有的起病严重，但对治疗反应良好，能够比较平稳地渡过SIRS期；有的病例进展非常迅速，MODS极早出现，甚至同时合并腹腔室隔综合征(ACS)，进而加重脏器功能衰竭，临床上称为暴发性急性胰腺炎(FAP)，强化的器官功能支持往往无效.自上世纪九十年代初SAP“个体化治疗方案”

3、的制定及推广实施以来，在有胰腺专业组的大型综合性医院，SAP死亡率已降至10％以下。但不同地区、不同条件医疗单位的死亡率差异较大。SAP早期(SIRS期)是其第一个死亡高峰期，其原因与早期出现的多脏器功能衰竭有关，由于此时全身病理生理改变十分复杂，治疗上应以器官功能维护为主轴，包括液体复苏、SIRS调控、营养支持、特殊类型SAP救治等诸多重要方面。规范和细化SAP的早期治疗是进一步降低其死亡率的关键之一。结合我们的经验，就目前SAP早期临床救治面临的几个问题探讨如下。1．SAP早期液体异常分布特点与液体复苏SAP早期，尤其是

4、SIRS上调期，严重的SCLS导致机体液体异常分布，出现液体正平衡，是SAP早期多脏器功能不全和诸多并发症发生及加重的重要因素之一，且正平衡持续时间和程度与预后直接相关。此时机体表现为有效循环血量锐减，而为抵消液体正平衡而进行的大量快速输液又将导致全身水肿加重、腹腔压力进一步增高，影响肺泡气体交换而加重呼吸功能不全和组织缺氧，错误的液体复苏治疗甚至会导致ARDS和心功能不全的发生等。如何进行合理液体复苏是临床医生面临的难题，同时，如何合理减少液体正平衡量、促使负平衡尽早出现，是SAP早期液体治疗研究的难点。我们的一项回顾性研

5、究结果显示，SAP发病的第3d为液体正平衡的高峰点，总体正平衡持续时间为(6.1-2.4)d，其中有严重并发症组正平衡持续时间为(6．8-2．4)d，无严重并发症组为(4.7-l.8)d，死亡组为(8．6-3．1)d。提示液体负平衡的出现提示病情逆转、预后良好，负平衡延迟出现则意味着预后不良。在SIRS上调阶段，液体复苏应以平衡盐等晶体液补充为主，一旦正平衡量明显降低或出现负平衡即开始适量补充胶体液。随后的一项前瞻性研究结果提示，在上述液体复苏的基础上每日加用7．5％高渗盐水(4ml／kg)和小剂量6％羟乙基淀粉代血浆(10

6、ml／kg)，可显著降低液体正平衡量，负平衡开始时间提前。2．SAP早期炎症反应的特点与炎症调控SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等严重后果的中心环节。SIRS的持续时间和程度与SAP的病情严重度和预后密切相关。因此，SIRS的调控成为SAP早期救治的重要方面，已引起国内外学者的高度重视。然而，人们一直以来注意的多是SIRS所致的病理生理改变，既促炎因子过度释放作用于机体的结果，并致力于拮抗促炎因子的作用。实际上机体促、抗炎反应平衡被打破后，若为促炎反应占主导地位就会出现促炎反应综合征，若为抗炎反应占主导地位

7、时就会出现代偿性抗炎反应综合征(CARS)，此时抗炎因子过量释放，出现所谓的“免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用，并不一定能防治MODS。SIRS与CARS是机体炎症反应的不同病理阶段。明确两者的界定标准，将有助于针对机体所处的不同状态而采取相应的炎症调控措施。但目前尚无适用于临床的界定标准，采用细胞因子拮抗、糖皮质激素治疗、免疫上调等诸多炎症调控措施的临床有效性尚待进一步探讨，而恢复促、抗炎因子平衡成为SAP治疗上力求达到的目标。近年来，血滤(HF)开始逐步进入SAP的治疗领域，并取得了较好的临床疗效。在SAP早期采用

8、HF治疗主要针对的就是造成全身炎症反应的促炎因子，有利于下调全身炎症反应(SIR)，恢复促、抗炎反应平衡。上海瑞金医院在SAP早期采用短时血滤，证实能有效阻断SIR和减轻胰腺坏死，保护器官功能，同时提出FAP在急诊手术引流腹腔、腹膜后的同时加行持续血滤是进一步改善预后的良好措施。重庆医科大