医学资料-急性胰腺炎的基础治疗

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1、急性胰腺炎的基础治疗北京大学第一医院消化科作者：田雨2009-9-18急性胰腺炎的临床表现差别很大，故而目前认为急性胰腺炎已不仅仅是一个疾病而是一个疾病谱（如图1）。我们将着重讨论急性轻症胰腺炎的治疗，这些治疗可以使大多数轻症患者痊愈，同时也是重症患者治疗的基础。牲度I：腹瘵末泛诊■冲形成诊为SAP体液复苏胰腺休息沆生素m上扌观寮或处刃瑕遊肿Jrf治疗的开始（入院后第1天）一旦确立了急性胰腺炎的诊断，应立即进行一些必要的治疗步骤（如表1）。虽然患者起初的症状会十分严重，但80%〜90%的患者不会

2、出现器官功能衰竭。所以这些轻症患者经过最起初的治疗就会有所好转o表1初起阶段的治疗迅速纠正低也容诗胃菠筱讦合理的镶溜笔疗密切注意尿昼抑消化腺分泌迅速纠正低血容量每一位被确定诊断为急性胰腺炎的患者，即便是轻症的患者，其体液丧失量都是很大的。这一点是接下去一系列病理生理改变的始动因素之一，同时又是相对最容易被纠正的因素之一，但遗憾的是对这一点我们远远没有认识够，耽误了最佳的救治时机！那么让我们简单计算一下胰腺炎患者的体液丧失。急性胰腺炎患者发病伊始就是消化道症状,自然的患者会主动减少进食进水，往往在

3、到达医院前已有十数小时。这一段时间的正常生理需要量为500〜1000mlo剧烈的恶心呕吐丧失的体液也在500ml以上。由于疼痛、发热导致的不显性失水量是很大的，1000ml是保守的估算。第三间隙是指滞于腔体内（如胸腹腔积液，肠麻痹时积聚于胃肠道内的大量体液）或组织间的液体。这部分液体不能与第一间隙（组织间液）和第二间隙（血浆）有直接的联系，而是被隔绝的体液。这部分的体液丧失量常常难以估算，轻症患者可以在500〜1000ml,重症患者往往高达数千毫升。由于禁食禁水第1天补充的液体量还应该包括当天的

4、正常生理需要量约1500mlo所以得出了下面的第1天补液量（如表2）o表2急性膜腺炎患者起初的体液丧失量估算和第1天补液星■呻■a»上r体液丧失的原因•冲:咳诧為手重症克500-1()00m]500、1()00nil呕吐11500m1500:nl不显性失水100()ml2000m1向腹医等第三间隙渗岀>500ni115(m-5(HK)ml丧失体液总计'>2500m14500-8500ml第1大空理黔变戏1500ml估算第1天补液呈至^4000ml6000-10000ml在临床实践中，远远没有达到

5、应该的补液量，后果是循环障碍、组织缺氧加重和炎症介质存留体内。本來通过积极补液能够避免的呼吸功能不全、肾功能不全相继出现。在积极的液体复苏中一定要注意电解质失衡的纠正和胶体的补充。①建议首先快速输入生理盐水迅速补充血容量，然后根据得到的电解质化验结果补充其他电解质溶液。此时不要仅补充葡萄糖水，因为它起不到扩容的作用。②补充越多的液体就越需要补充胶体，以免血浆胶体渗透压过低导致的不但有效容量没能补充，反而使肺水肿加重情况的出现。轻症患者一般在第1天补充1次胶体已经足够。而重症患者炎症渗出多，血管壁

6、通透性增加，血浆胶体渗透压迅速明显下降，此时需要持续较大量的输注胶体以维持有效的循环容量。最好的胶体当然是血浆。没有血浆的情况很常见，在起初的晶体液补充进去后，肾功能正常的有尿患者可以应用代血浆补充胶体，但是有阻塞肾小管导致肾衰竭的风险。③快速补液的后期要注意患者的心功能变化，尤其是老年或合并心血管系统基础疾病的患者。当临床判定容量负荷有困难时，中心静脉压力测定会很有帮助。没有监护条件的单位推荐测定肘静脉压，间接反映中心静脉压变化。④液体复苏成功的标志之一是尿量维持在＞30ml/小时。所以必要时

7、应行导尿，以便准确监测尿量。胃肠减压与合理镇痛疼痛是急性胰腺炎患者最突出的主诉之一，有些患者的疼痛十分剧烈。疼痛的产生与胰酶的侵蚀和炎症因子的释放有关，同时腹胀和肠麻痹加重了腹部不适。合理的镇痛处理是必要的，因为疼痛本身可以加重应急和增加氧耗量。①缓解患者的腹部症状首先要做的是胃肠减压，这不但可以部分缓解腹胀，而且能够避免老年患者和意识不清患者因剧烈呕吐引起吸入性肺炎。②抑制胰酶分泌以减少胰酶的侵蚀作用，常用的是生长抑素及其类似物。但是该类药物价格昂贵，轻症患者不必使用，对重症患者可起到减少并发

8、症出现的作用。③给予抗胆碱能药物654-2是临床常用的止痛处理方法，但实际上这只会加重存在的肠麻痹，而对缓解胰腺炎的疼痛并没有帮助，故不推荐使用。④非當体类解热止痛药（NSAIDs）可以用于急性胰腺炎疼痛治疗的各个阶段，因其兼有退热效果和一定的抗炎症反应作用，故其应用十分广泛。但是其镇痛效果有限。主要的不良反应为诱发上消化道出血，另外在低血容量没有被纠正前使用，有一定的肾脏损害风险。⑤阿片类药物的代表药是吗啡，目前的观念认为，吗啡可以影响Oddi括约肌的功能，故而常常被列为急性胰腺炎镇痛的禁忌。