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时间:2018-10-01
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1、急性胰腺炎诊断和治疗急性胰腺炎的定义急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性;20%~30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%~10%。术语和定义急性胰腺炎(AP)临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍,影像学提示胰腺有/无形态改变,排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mildacutep
2、ancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或APACHE-Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。建议:(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为:早发性重症急性胰腺炎(earlyseve
3、reacutepancreatitis,ESAP)。定义:SAP发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收缩压≤80mmHg,持续15min)凝血功能障碍(PT<70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阴性)(2)临床上不使
4、用病理性诊断名词:“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”,除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”,“急性胰腺蜂窝炎”等名称。(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如:急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆源性、轻型);(4)急性胰腺炎临床分级诊断:如仅临床用,可应用Ranson's标准或CT分级;临床科研用,须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。其它术语急性液体积聚(acutefluidcollection)发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺
5、远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancreaticnecrosis)增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreaticabscess)胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。急性胰腺炎病因病因较多,存在地区差异。(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。黄丽彬等分析成都地区3073例急性胰腺炎,胆道疾病34.01%,饮酒12.07%(二
6、)其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒)、自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。(三)经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。急性胰腺炎病因调查详细询问病史:包括家族史,既往病史,酒精摄入史,药物服用史等。计算体重指数(BMI)。基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂测定、血糖测定,血钙测定;腹部B超。深入检查:病毒测定,自身免疫标志物测定,肿
7、瘤标记物测定(CEA、CA19-9)测定;CT扫描(必要时行增强CT),ERCP/MRCP,超声内镜(EUS)检查,壶腹乳头括约肌测压(必要时),胰腺外分泌功能检测等。急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎临床表现:腹痛是急性胰腺炎的主要症状,位于上腹部常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压,或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭:有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切
8、相关并提示预后不良;少尿和急性肾功能衰竭胰性脑病:耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现,可发生于起病后早期,也可发生于疾病恢复期。体征:轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少数病人因脾静脉
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