外科抗感染治疗进展和共识

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1、外科抗感染治疗的进展和共识解放军总医院第一附属医院黎沾良恰当的抗生素起始治疗和降阶梯起始经验治疗是根据病人的具体感染情况，推断可能的致病菌，参考本地区本医院的细菌耐药监测数据以及既往的治疗经验，选用合适的抗生素，制定合理的治疗方案传统的起始经验治疗观念很多时候是升阶梯治疗Escalating一步一步走还是…?ICU的经验性抗生素治疗中，可能有22%-73%为抗生素选择不当Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,S

2、pain★严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡★由于效果不佳，可能经常要调换抗生素★反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。抗生素使用不当的情况并不少见带来的问题脓毒症（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（细菌、真菌……）引发的全身性炎症按照1991年ACCP/SCCM会议达成的共识，诊断脓毒症必须具备2个条件：★有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性）★有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（SIRS）SIRS诊断标准（具备2项即可诊断）★体温>38℃或<36℃★心率>9

3、0/min★呼吸频率>20/min或有过度通气致PaCO2<4.3kPa(32mmHg)★白细胞计数>12109/L或<4109/L，或幼稚细胞比例>0.10实践证明：★SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性★脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、笼统事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症=感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数[Intens

4、iveCareMed,2003,29:530-538]脓毒症诊断参数项目内容一般表现发热（>38.8℃)或低温（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸频率>.30/min；意识状态改变炎症参数白细胞计数>12.0109/L，或<4.0109/L,或白细胞计数相对正常但幼稚细胞比例>0.10；C-反应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流动力学参数低血压（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg）,平均动脉压<70mmHg）；心排指数增加（>3.

5、5L/min/m2）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度>70%）组织灌注参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（>3mmol/L)代谢参数高糖血症（血糖>7.7mmol/L而无糖尿病史）器官功能障碍参数低氧血症（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超过2h)；血小板计数下降（<100109/L)；凝血异常（APTT>60s）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音★以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但综合分析有助于医生判断病人是否进入了“脓毒状态

6、”★排除性诊断十分重要★怀疑脓毒症，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大★严重脓毒症（severesepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近★感染性低血压（septichypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压<90mmHg或较原来水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，

7、或应用血管活性药物或正性肌力药物后血压虽然回升，却仍然存在灌注不足或器官功能障碍的情况恰当起始治疗的标准★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感★没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、同绿假单胞菌和厌氧类杆菌）★用药时机、用药剂量应恰当(符合外科感染学会指南﹡要求)不符合上述条件的，属于不恰当起始治疗﹡ArchSurg,1992,127:83-89以腹腔感染为例，最常见的病原菌：★基本上是G-杆菌，包括需氧菌和专性厌氧菌★需氧菌中，大部分是肠杆菌科细菌(大肠

8、埃希菌，克雷伯菌属、肠杆菌属等)★厌氧菌中，大部分是脆弱类杆菌★非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）占有重要地位大肠埃希菌的ESBLs检出率为51.7％耐药率(%)2006年中国CHINET6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.20987株大肠埃希菌