医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势

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1、医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势中国医疗保险研究会2010年10月中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制主要内容支付制度的基本理论我国医疗保险支付制度的现状按病种付费及其对医疗机构的要求医疗保险支付制度的发展趋势一、支付制度的基本理论支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一些列管理办法和标准的总称支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格公平合理建立支付制度的前提：相对完

2、善的医疗保障制度支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元价格的确定费用支付方向服务提供方结算费用的办法争议处理办法1、服务单元的界定服务单元的界定是建立支付制度的前提服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体

3、系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。1、服务单元的界定为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的就值是等值的——按人头付费以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断贵为一组，这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费2、医疗服务单元的内容

4、标准及质量控制办法医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样按项目实物和一个技术操作过程产品质量标准按床日一个病人从入院到出院的过程系统质量控制标准按病种一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务系统质量控制标准DRGs一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务系统质量控制标准按人头协商确定的服务项目系统质量控制标准3、医疗服务单元价格的确定以市场供需为基础的协商（谈判）定价需方利益团体与供方利益团体的之间

5、的团购价格遵循平等协商、供需双方共赢原则合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间能良性竞争4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法包括：预付或后付一人一结或一期一结分期结帐或一次算清结算周期或长或短5、争议处理办法违约约定违规处理争议仲裁支付制度的基本原则符合医学基本规律符合市场基本规律平等协商、公开透明规范与灵活支付制度的几种形式按项目付费按床日付费按病种付费按诊断相关分组付费按人头付费按预算总额付费与支付制度相关的制度医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务医师管理制度：是否有

6、竞争性医生分配制度：是否体现医生价值医院财务制度：是否准确反映收入和成本二、我国医疗保险支付制度的现状我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。按项目付费支付方式：报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（980

7、0元），病人实际付200元直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元总额控制：以保局下达每个医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者以保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院项目用量价格报销比例生化15090%CT124580%头孢2415