医疗保险按病种分值付费研究

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1、学校代码：80201学号：Z2013099分类号：C密级：无中国社会科学院研究生院硕士专业学位论文医疗保险按病种分值付费研究王媛媛导师姓名及职称：潘晨光研究员系别：MPA教育中心专业学位类别：公共管理硕士专业方向：社会保障评阅人：答辩委员会：答辩日期：2016年4月中国社会科学院研究生院学位论文原创性声明和版权使用授权书原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本论文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律

2、结果由本人承担。学位论文作者签名：2016年2月19日版权使用授权书本人完全了解中国社会科学院研究生院关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本；学校有权保存学位论文的印刷本和电子版本，并提供目录检索与校内阅览服务；学校可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存学位论文。学位论文作者签名：指导教师签名：2016年2月19日2016年2月29日中文摘要我国城区居民的基本医疗保险制度实施于1998年，农村合作医疗保险政策于2003年颁布，城镇居民基本医疗保险制度于2007年建立，截止2015年底，参保人数达到13.5亿人，基本实现了全民医保。医疗保险制

3、度改革是一个公认的世界性难题，而医疗保险费用控制又是难题中的难点。付费方式是医疗保险管理中的重要环节，关系到参保人员的权益保障、医保基金的收支平衡、医疗服务质量的高低和医疗服务资源的合理配置等。从国内外医疗保险发展历程分析，任何付费方式都有优、缺点，没有一种付费方式可以解决医疗保险付费管理中的所有问题，付费方式没有最好，只有合适，医保机构和医疗机构永远处于一种“博弈”状态。本文通过对江苏省淮安市实行的按病种分值付费的具体案例进行分析，对其改革的背景、制度设计、操作流程、实施效果、存在问题等认真研究，认为按病种分值付费将医保基金“以收定支，收支平衡”的原则和付费总额控制的要求及病种间的

4、相对费用权重相结合，探索出医保“定分值”，医院“挣分值”，医院收入与可支出基金总额和“分值”双挂钩的新型付费方式，发挥了平衡医疗服务质量和控制费用的杠杆作用，可以在更多地方推广。为创新医保付费方式改革提供可复制、可学习、可应用的意见和建议，进一步完善医保付费方式，实现医疗保险制度可持续发展。关键词：医疗保险改革付费方式按病种分值付费ABSTRACTChinahasestablishedtheBasicMedicalInsuranceSystemforUrbanEmployeesin1998,theNewRuralCooperationMedicalCareSystem(NRCMCS)

5、in2003andtheBasicMedicalInsuranceSystemforUrbanResidentsin2007.Bytheendof2015,ChinahasbasicallyrealizedUniversalHealthInsurancewithinsuranceparticipantsamountedto1.35billion.Thereformofmedicalinsurancesystemisarecognizedworldwideproblem,whilethemedicalinsuranceexpensescontrolisthedifficultyofth

6、isproblem.Medicalinsurancepaymentmethodisthecoreofmedicalinsurancemanagement,whichconcernstheprotectionofinsuranceparticipants’rightsandinterests,balanceofpaymentformedicalinsurancefund,thequalityofmedicalserviceandthereasonableallocationofmedicalserviceresources.Fromthedevelopmentcoursesofmedi

7、calinsurancedevelopmentathomeandabroad,wecanseethateverypaymentmethodhasitsownadvantagesanddisadvantages,andnopaymentmethodcansolveallproblemsinmedicalinsurancepaymentmanagement.Thereisnobestpaymentmethod,onlythemostsuitableone.Me