医疗保险按病种付费研究综述_罗琪

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1、中国卫生事业管理2012年第4期（总第286期）【医疗市场】医疗保险按病种付费研究综述12△罗琪，应可满（1．安徽医科大学一七四临床学院，福建厦门；2．解放军第一七四医院）［摘要］按病种付费作为一种医疗保险结算方式，在我国部分地区进行试点运行已有一段时间，其在一定范围内的实施效果已得到体现。文章通过文献回顾，总结归纳按病种付费国内外实施现状以及实施效果，探讨分析按病种付费有效实施的相关问题。［关键词］医疗保险；按病种付费［［［4663（2012）04－264－04中图分类号］R197.1；F842文献标识码］A文章编

2、号］1004-ReviewingtheresearchonDiagnosticRelatedGroups-BasedPaymentSysteminmedicalinsurance．/LuoQi，etal．//TheChineseHealthServiceManagement．AbstractAsaclearingformofmedicalinsurance，DiagnosticRelatedGroups-BasedPaymentSystemhasbeeneffectivelyimplementedinsomepilo

3、tareas．ThestatusandeffectofimplementingDiagnosticRelatedGroups-BasedPaymentSystemathomeandabroadwereanalyzedbyliteraturereview．AndtheproblemsinimplementingDiagnosticRelatedGroups-BasedPaymentSys-temwerediscussed．Author'saddressKeywordThe174ClinicalCollegeofAnhu

4、iMedicalUniversity，Xiamen，R．China．P．medicalinsurance；DiagnosticRelatedGroups-BasedPaymentSystem．美国实行的按诊断相关分组预付费（ProspectivePaymentSys-5tembasedonDRGs，DRGs－PPs）［4，］。在我国，单病种付费是对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式［6］上世纪80年代以来全球范围内医疗费用快速

5、增长，如何有效控制医疗费用成为世界各国关注的热点。随着医疗保险制度不断完善和医疗保险基金的建立，医患关系从双边关系变成了三方关系，即形成了第三方购买机制下的三方平衡关系，医（医疗服务提供方）、（参保方）、（基金管理方）三方参患保与卫生服务过程。医疗保险作为第三方，监督医疗服务供方的行为。通过选择不同的医疗付费方式可以对供方产生不同的［1］激励和约束机制，从而控制和缓解医疗费用的不合理增长。11.1医疗保险费用支付方式研究后付制与预付制。按病种付费方式属于预付制的付费方式，它包含了预付制即通过制定预付标准来控制医疗服务

6、提供者付费方式的优点，的总支出，并以此来强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。国内外按病种付费研究2.1国外DRGs研究22.1.1美国。按病种付费方式起源于美国，在美国称为按诊断相关分组预付费（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs，医疗保险费用的支付方式从付费的时间上看，可分为预付制（prospectivepayment）和后付制（retrospectivepayment）两种。［2］有学者将支付机制分为预期性成分和回顾性成分。预期性供方在预期性成分是指医疗服务提供前就已确定

7、支付的费用，成分中承担一定的经济风险，因此其有减少成本增加收入的激励。回顾性成分是在医疗服务提供后才决定支付的费用，供方组织有在这种成分下增加总收入和纯收入的激励。由此可见，一种支付方式中预期性成分多，供方承担的经济风险就多，其节约资源控制成本意识就越强。现行的各种支付方式目前还没有一种可以完全替代其它支付方式，支付方式的选择不是简单的纯技术问题。从各国支付政策的实施手段和效果来看，完全后付制和预付制的情形并通常都采取混合互补方式，一方面控制了交易成本，另不多见，一方面也调节了卫生费用。1.2按病种付费概念按病种付费

8、又称单病种付费，即根据国际疾病分类法将住每组又依据疾病的轻重程度以及有院病人按诊断分为若干组，无并发症、合并症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，［3］按这种价格向医院一次性支付。典型的按病种付费方式是△通讯作者：应可满DRGs-PPs）。DRGs-PPs是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗