初探按病种付费中支付标准的细化

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1、初探按病种付费中支付标准的细化岳春芬1文露颖2周培斌1潘春辉1麻玥3（1山丙医科大学第一医院山丙太原030001）（2北京理工大学北京102488;3太原市第五中学山丙太原030001）【摘要】目的:讨论在定额支付的模式下对医院和医保的影响及实施效果，进而对患者费用情况进行影响因素分析，探讨对复杂疾病按病种支付方式进行优化的必要性和可行性，提出支付方式优化的合理化建议。方法：选取某地区内2012年至2014年一季度直肠恶性肿瘤患者的基木信息和住院费用信息,初步进行比例分析并利用SPSS软件对其进行多因素分析。结论：单一

2、标准的定额支付对复杂疾病费用支付而言有两面性，若标准制定稍有偏差会对医疗机构的诊疗行和管理行为为产生负面的激励效果，应根据与该疾病相关的多种因素细化支付标准，提高医疗保险机构定额管理的灵活性和科学性，为加快医疗保险按病种以及DRGs付费方式改革的进程。【关键词】支付方式按病种支付定额【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0020-02单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

3、这种付费模式是最近几年发展较快的支付方式之一，并不断扩大其疾病种类。由于在此种支付方式下，社保机构支付给医疗机构的费用仅与病种有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成木无关，支付标准并不是随医疗消耗的增长而增长，一定程度上约束了医疗机构的过度医疗行为，防止了小病大治现象，维护了患者利益。另一方面，由于医疗新技术的发展和医疗成木的提高，医疗机构在承受此种支付方式时会感到无奈，进而过多考虑医疗总费用，而忽略临床路径管理，结果是适用单病种付费的病例范围缩小。以对某地区2012年至2013年参加同一种医疗保险的348例直肠恶

4、性肿瘤患者（全部为手术患者H出院情况为治愈）的住院费用的统计显示，该病例人均总费用为56184元。2014年，某种医疗保险开始对直肠恶性肿瘤实行定额付费，限额为45000元并结合临床路径管理。如果将2012年至2013年发生的实际病例按实施定额付费计算,小于限额的患者占患者总数的28.6%,费用在限额上下10%内的患者占总患者数的23.5%。如按限额标准执行，医疗机构由此而减少的收入达20%,在医疗成本逐年增长的背景下，医疗机构肯定会谨慎确定适用定额付费标准和路径的病例。2014年直肠恶性肿瘤实行定额付费后，一季度按单

5、病种核算的直肠恶性肿瘤患者仅有3例，远远低于该地区同期内历史数据，可以证明该支付标准己经影响了医院的诊疗行为，并iL没有发挥激励作用。下面采用逐步冋归法，对上述患者集的出院费用进行进一步影响因素分析，论证影响该种疾病费用的主要因素。以住院患者总费用的对数转换为因变量，以性别、年龄、住院天数、各主要费用类别为自变量进行影响因素分析。主要因素分析：首要影响因素为患者年龄，可见在直肠恶性肿瘤患者中，年龄越高，患者住院发生费用也随着增加，分析过程可见年龄段越高，年龄因素影响作用越突出。次要影响因素为耗材费用，这是因为此种疾病主

6、要用到吻合器等较高价格的医用材料，材料如果是进U的则对费用影响特别大。药品费用和住院天数对总费用的影响水平相当。虽然药品费在整个住院费用占据三分之一以上的份额，但药品比例的控制空间较小，对总费用的影响也不明显；同样住院天数也属此情况，所以两者的影响排位顺序靠后，对总费用影响有限。在其他影响因素中，性别与费用负相关，说明女性患者费用较男性患者高，但其不是主要影响因素。结论1、支付标准影响医院的诊疗和管理行为按病种付费就会有一个标准的支付定额，定额的确定非常重要，它不仅决定医保支付的压力，也会左右医院的诊疗行为，甚至会影响

7、患者的医疗感受。定额如果较高，会造成医保统筹基金的浪费，如果较低会影响医院诊疗积极性,会产生入径率低、出径率高或者向外院分流患者等情况的发生。对于管理较差的医院，通过支付方式改革和支付标准的制定能起到规范医院内部医疗行为和管理行为的作用，如加强临床路径和合理用药管理，努力降低百元医疗收入耗材占比等降低医疗成本的方法，可能对费用控制起到较大的作用。2、简单的按病种付费仅适合较简单疾病对简单疾病（如急性阑尾炎、剖宫产等）采取定额付费是较好的措施，而对于较复杂疾病如（急性心肌梗死、直肠恶性肿瘤等）等由于患者总费用差距较大，费

8、用的分布相对于支付标准来说较分散，不宜采取传统的定额付费，否则诊疗人数越多，医保支付总额与实际发生总额（按医疗服务项B收费）差距会越大，势必产生一方面医保基金不能惠及患者，另一方面医疗机构又难以承受收不抵支的压力。3、患者的生物学特征等会影响医疗费用总额经专家咨询和文献检索结果可以得出部分疾病的费用与患者生物学特征具有关联性，通过