浅析健全按病种定额付费机制在医疗服务付费方式改革中的意义

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1、浅析健全按病种定额付费机制在医疗服务付费方式改革中的意义侯文金1周广德1韩杰2马鲁燕3王新红3刘方林11.威海市立医院院长办公室山东威海264200;2.威海市立医院财务科山东威海264200;3.威海市立医院医疗保险科山东威海264200基金项目:山东省卫计委2015年医药卫生体制改革研宄课题(YG201508)【摘要】由按项R付费到按病种付费的改革必将是一个渐进的过程.威海市立医院在引入第三方议价机制、健全按病种定额付费体系方面的有效探索，证明按病种定额付费机制在医疗服务付费方式改革屮具有不可或缺、承上启K的意义.【关键词】按项目付费；按病种付费；诊断相关分组【中图分类号】R

2、197【文献标识码】B【文章编号】1001—5302(2015)09-0887-01为积极探索医疗付费方式改革，根据2009年国务院出台?关于深化医药卫生体制改革的意见?屮“完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的要求，我们与医保部门一起,积极探索完善按病种定额付费的具体方式.目前，已经形成74种门诊慢病、18种住院大病的按病种定额付费结算模式，取得了良好效果.1背景1.1传统的按项FI付费方式弊端口显传统的按项FI付费方式会刺激医疗机构忽视对技术劳务含量高、成本低、效果好的基本医疗服务的提供,过度提供和使用药品、设备检查服务，必然导致医疗费用不合理支出和

3、过快增长.即使核定和控制医疗服务项R单价,医疗机构仍能通过增加医疗服务项R的次数来增加医疗服务总体费用.同时，在医保付费屮，按项目付费需要医疗保险部门对服务项目进行逐项审核/管理成本和工作量都较高.1.2简单的单病种收费模式活力下降2004年8月，原卫生部办公厅下发了?关于开展按病种收费管理试点工作的通知?,确定在天津、山东等7省市开展按病种收费管理试点;2006年开始，以单病种限费为代表的按病种收费模式在全国广泛推广，掀起了政府推动、全社会医疗机构参与的热潮.然而进入2009年以来，单病种限费呈现出萎缩的趋势[1一3],突出表现就是面上病种不少、实际例数不多，其至各地均出现了三

4、甲医院一个季度仅收治1例单纯性阑尾炎，某市35个单病种定点医院50天仅收治1例单病种限费患者等极端情况.简单的单病种限费模式已经失去了实际意义.1.3控制医疗费用增长的需求在确保人人都能获得基本医疗为卫生保障的前提下，将医疗费用控制在一个较为合理的水平，被称为“世界性难题”[4].C.j.Murray等人收集了世界22个国家1960-1989年的卫生费用情况，发现美国的人均医疗费用1990年是1960年的17.6倍[5].在我国，据卫生部门的资料表明，1980-2008年，我国卫生总费用从143.2亿元增长到了14535.4亿元,28年增长了100倍[6],2013年更是达到了3

5、1661.5亿元[7],远高于人均收入的增长幅度.因此，医疗费用不合理增长能否得到有效控制已经成为关系我国医疗卫生体制改革成败的核心问题.2具体做法从2004年开始的单病种费用限额收费工作，总体上推进缓慢/效果并不理想.主要原因就是对病种行政性的制定限费标准脱离实际、医院和医生积极性未得到激发以及缺乏患者参与等等.为确保按病种定额结算顺利开展，2011年，我们与地方医保部门一起，重点在科学制定病种定额结算标准、激励医方积极性和注重患者参与三个方面加大工作力度,形成了独特的按病种定额付费新机制.2.1科学设定按病种定额结算额度为科学合理制定病种定额结算费用额度，充分考虑到区域经济发

6、展、新技术应用等因素，由医保、医院双方一起对拟纳入按病种定额结算的病种进行全成本分析，确保病种定额结算费用低于前3年该病种实际花费的平均值.如对单侧人工髋关节置换手术，实行按病种结算后的费用为49560元，较实行之前平均54513.22元下降了9.99%.2.2激励医方积极施行按病种定额付费方式按病种定额结算必然会引起人次医疗费用的下降，这也是以往单病种限额收费模式难以得到医院和医务人员响应的重要原因.为激励医方积极施行按病种定额付费,一方面，将按病种定额结算病例不纳入医院的医保总费用控制指标，以激励医院积极开展按病种定额结算工作;另一方面，医院内部积极开展绩效分配改革，在全成本

7、核算的基础上积极探索实行以工作量为基础的绩效考核分配模式，医生的绩效奖励不.再与经济指标挂钩，而是与工作量、技术含量、医疗质量、医德医风等挂钩，有效增强了医生开展按病种定额付费方式的积极性.2.3加大宣传力度，提高患者参与度一方面，医保机构、医院均通过广播、电视、报纸、网络和医院内刊、宣传栏等多种方式大力宣传按病种定额付费工作,提高该项工作的社会知晓率;另一方面，为鼓励患者选择按病种付费方式治疗，取消了按病种定额结算病种的个人自付部分，实现了城镇职工医保个人在按病种定额结算吋零自