围手术期内科疾病的处理

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1、关节置换围手术期常见内科疾病的处理张浩高龄患者术前评价神经系统循环系统呼吸系统肝肾功能其他神经系统神经元进行性减少脑血管硬化精神状态循环系统动静脉、心肌结缔组织硬化心律失常交感神经系统反应性下降呼吸系统肺顺应性降低呼吸动度减小呼吸中枢及外周化学感受器敏感性降低保护性气道反射功能减弱肝肾功能肝萎缩血流减少肾肾小球减少肾小管萎缩肾小球动脉硬化肾脏血流减少其他胃肠道功能减退，糖代谢异常内分泌：生长激素减少，抗利尿激素减少，肾上腺皮质功能低下，甲状腺素减少骨质疏松结缔组织钙化常见内科疾病高血压心脏病肺功

2、能障碍糖尿病血小板减少低蛋白血症风湿类疾病血栓性疾病高血压一般不主张大幅度降压术前血压控制目标：160/100mmHg需要系统治疗重度高血压（舒张压≥110mmHg）合并高血压脑病心肾功能不全降压药一般应持续治疗至手术当天需术前一周换用其他降压药1、利血平：减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性，麻醉时导致心动过缓和低血压2、优降宁（单胺氧化酶抑制剂）：术中低血压难以控制的重度高血压需急诊手术、但未接受正规治疗的高血压静滴硝普钠，监控血压和心率，随时调整药量心脏病冠心病心肌梗死瓣膜疾病心律失常冠心病手术

3、刺激诱发冠心病急性发作、加重心肌缺血，诱发心梗、心衰术前内科会诊，评估心脏风险指数有心梗病史者，手术应延迟至半年后瓣膜疾病症状严重的二尖瓣狭窄患者，应先考虑内科治疗或手术矫正瓣膜反流患者，如果心室功能正常，则手术耐受性较好心律失常洋地黄——室上性快速心律失常、房颤利多卡因——室性快速心律失常Ⅲ度房室传导阻滞、完全性左/右束支传导阻滞-不宜手术，必须手术时，最好术前安置临时起搏器，术前术中应用异丙肾上腺素或阿托品肺功能障碍标准最大通气量/肺活量≤60%预计值动脉氧分压≤6.67kPa动脉二氧化碳分压

4、≥7.20kPa血样饱和度≤90%简易实验快步登二层楼吸气屏气试验：≤20s；20-40s；40-60s；≥60s术前准备戒烟深呼吸练习咳痰、咳嗽雾化吸入治疗术前痰培养哮喘——吸氧、β受体兴奋剂、地塞米松COPD——支气管扩张药、间歇性正压通气糖尿病术前常规检查，避免漏诊血糖控制目标：6.0-11.1mmol/L大手术前改为短效胰岛素注射术后补液，胰糖比为1:4~1:6防止术后低血糖随饮食恢复，逐渐恢复术前常规治疗方案血小板减少症术前5天注射丙种球蛋白，必要时联合激素治疗麻醉选择：气管内麻80-9

5、0×109：无需特殊处理50-79×109：术中根据需要补充全血或血浆＜50×109：术中输血小板1-2U（相当于25×109），全血400-800ml，必要时用止血药肾功能不全标准轻度损害：肌酐185.6-291.7umol/L；24h肌酐清除率51-80ml/min【无需特殊处理】中度损害：肌酐362.4-512.7umol/L；24h肌酐清除率21-50ml/min【内科治疗】重度损害：肌酐627.6-733.7umol/L；24h肌酐清除率＜20ml/min【术前透析】肾功能不全一般处理低

6、盐、优质蛋白饮食及时纠正水电解质紊乱抗生素选择：青霉素、头孢菌素慎用血管收缩药及时发现并纠正贫血风湿性疾病病情稳定的标准：每月1次检测，连续3-6月ESR≤40-60mm/h术前两周停用NSAIDs药物，包括小剂量阿司匹林停用免疫抑制剂皮质激素：垂体-肾上腺皮质功能检测停用2年以上，可视为皮质功能正常停用不足一年，手术风险较小，术前1天至术后3天可酌情予氢化可的松50mg，ivdrip术前连续服用超过3年，应维持治疗剂量至术前，围手术期方案如下围手术期方案1——骨科手术学术前1-2天氢化可的松10

7、0mgivdrip；手术当天氢化可的松100-200mgivdrip；地塞米松10-15mgivdrip；术后第1-3天氢化可的松100-200mgivdrip；之后逐渐减量至术前剂量围手术期方案2——裴福兴，邱贵兴，等关节置换技术进展聚焦术前1天氢化可的松100mgivdrip；手术当中氢化可的松100mgivdrip；术后当天氢化可的松100mgivdrip；术后第1天氢化可的松200-300mgivdrip；术后第2天氢化可的松100-200mgivdrip；之后逐渐减量至术前剂量围手术期

8、方案3——吕厚山，等现代人工关节外科学术前1天氢化可的松100mgivdrip；手术当天术前氢化可的松50mgivdrip；术中地塞米松10-15mgivdrip（输血时）；术后氢化可的松50mgivdrip，当晚如有高热、精神不振者，再予氢化可的松50mgivdrip；术后第1天氢化可的松100mgivdrip；术后第2天恢复术前口服剂量，必要时可增加氢化可的松50mgivdrip，1次肾上腺皮质功能不全危象表现：嗜睡、乏力、顽固性低血压、高热、心动过速、恶心、呕吐、昏迷、休克