《除冰风险管理r》ppt课件

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1、防止出现除冰质量低的风险管理风险情景(1)2004年11月21日,东航云南公司一架CRJ200/B3072客机执行MU5210(包头-上海)航班,于8点21分从包头起飞,不到1分钟即坠入距机场不远的南海公园,撞在了南海公园大门售票厅,机上47名乘客、6名机组人员全部遇难,2名公园工作人员遇难。事故原因定性为除冰问题。(2)1982年1月13日,美国佛罗里达航空公司的一架波音737飞机,因大风雪天气被困在华盛顿国家机场,数次推迟起飞,最后一次喷撒防冻液后,又在风雪中等待了49分钟,在没有确认机身上的冰雪

2、是否已清除彻底的情况下就仓促起飞,结果因机翼积冰严重,升力不足,撞桥后坠入河中,70多人遇难。以上事件说明除冰质量低会造成极为严重的后果,存在着巨大的风险,本风险管理项目便是分析新疆维修工程室在这方面的风险是否处于可接受的水平。项目分析图风险识别风险评价可接受性评价制定并实施缓解措施识别剩余风险和衍生风险形成文件并进行监控可接受不可接受一风险识别通过组织经验丰富人员进行讨论,我们确定在造成除冰质量低的风险事件的可能性上存在“人”、“机”、“管”、“环”四个影响因素。在“人”因素存在“人员技能不足”、“

3、违反标准操作程序”、“人员身体状态较差”三个子因素;在“机”因素存在“除冰液不合格”、“除冰设备不合格”两个子因素;在“管”因素存在“手册,程序不完善”、“人员培训力度不够”、“有除防冰资格人员较少”三个子因素;在“环”因素存在“低温”、“除完冰检查困难”两个子因素。严重性上存在“人员伤害”、“飞机损坏”、“社会影响”、“运行影响”四个因素,其组织结构如下图:二风险评价1可能性评价(1)可能性影响因素权重计算对于影响可能性的四个主因素与十个子因素,通过下发调查表的形式选取十名除防冰经验丰富,资历相当的

4、维修技术员进行两两比较并评分,通过平均值法求得如下结果:表一风险因素评价标准表分值含义1表示A和B一样重要3表示A比B重要一点(稍微重要)5表示A比B重要(明显重要)7表示A比B重要很多(强烈重要)9表示A比B极端重要(绝对重要)2、4、6、8表示两两因子重要性比较介于上述两标度之间倒数(1/2,1/3,1/4,…)上述重要性的相反情况表二可能性第一层主因素权重计算结果可能性主因素人机环管每行求和权重指标人15.76.14.317.10.5机0.17512.72.26.0750.18环0.1640.3

5、717.79.2340.27管0.2330.4550.1311.8180.05每列求和34.227可能性第二层子因素计算结果人人员技能不足违反标准操作程序人员身体状态较差每行求和权重人员技能不足14.34.419.70.76违反标准操作程序0.23313.54.7330.18人员身体状态较差0.2270.28611.5130.06每列求和25.946可能性第二层子因素计算结果机除冰液不合格除冰设备不合格每行求和权重除冰液不合格12.53.50.7除冰设备不合格0.411.40.3每列求和4.9可能性第

6、二层子因素计算结果环低温除完冰检查困难每行求和权重低温11.252.250.6除完冰检查困难0.811.80.4每列求和4.05可能性第二层子因素结算结果管手册,程序不完善人员培训力度不够有除防冰资格人员较少每行求和权重手册,程序不完善12.953.497.440.5人员培训力度不够0.34145.340.4有除防冰资格人员较少0.2870.2511.5370.1每列求和14.317(2)可能性影响因素等级调查及计算同样让以上十名员工参照《可能性影响因素定义表》对影响可能性的各个因素进行评价,并选择在

7、新疆维修工程室当前情况下其所处的可能性级别,结果如下表。可能性影响因素等级定义表影响因素不可能极少可能可能相当可能完全可能人员经验技能不足每次除冰都合格每次除冰基本合格除冰偶尔有不合格除冰大多不合格除冰从未合格违反标准操作程序每次都严格按程序操作每次基本都按程序操作偶尔有不按程序操作大多数时候不按程序操作从不按程序操作人员身体状态较差精力充沛,工作不受外界影响精力较充沛,工作基本不受外界影响精力一般,工作偶尔会受外界影响精力较差,工作会受到外界影响精神萎靡不振,工作极易受外界影响除冰液不合格除冰液浓度

8、及有效期完全满足要求除冰液浓度及有效期基本满足要求除冰液浓度及有效期偶尔不满足要求除冰液浓度及有效期经常不满足要求除冰液浓度及有效期从未满足要求除冰设备不合格除冰车及安全设备从未故障,状态良好除冰车及安全设备几乎无故障,状态较好除冰车及安全设备偶尔会出故障,状态一般除冰车及安全设备经常出故障,状态较差除冰车及安全设备无法使用,完全起不到作用低温低温对除冰无任何影响低温对除冰基本无影响低温对除冰有时会有影响低温对除冰有较大影响低温对除冰严重影响除完冰检查困

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