肺栓塞诊治进展-急性肺栓塞危险分层与治疗

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1、肺栓塞诊治进展——急性肺栓塞危险分层与治疗(1)中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院程显声一、意义急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。病情的轻重直接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础（一）肺循环阻力增加：决定于栓子的大小、并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者

2、可来自血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放的组胺等所参与的肺血管阻力的增加。肺泡低氧也可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。原无心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压可接近40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达80mmHg。（二）右心室后负荷突然增加，引起右心室急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣反流，最后可发生右心衰竭。当右心室最初受累时血压可维持正常12～48小时，给人以血流动力学稳定的假象，尔后可突然发生对升压药反应不良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右心室增大和心室间隔左

3、移，致使左心室舒张功能障碍，影响左心室充盈。（三）心室间隔左移：由于压力负荷过重引起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致DopplerA峰突出，大于E峰。（四）右冠状动脉血流减少：右心室压力升高，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少，心肌供氧下降，

4、引发心肌缺血及右心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷过重也使前B-型钠尿肽和B型钠尿肽含量增加。急性肺栓塞的血流动力学反应可以无任何变化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常血压、低血压以及心源性休克、猝死等。肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学三、危险分层的评估（一）临床评估1.格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。2.日内瓦预后评估

5、指数：为8点（分）得分系统，有6个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（DVT）、动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有DVT各为1分。积分越多预后越不好。（二）右心室功能不全的评估1.体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂音及肺动脉瓣关闭音（P2）增强。2.心电图：呈SⅠQⅢTⅢ型，新的右束支传导阻滞，TV1-4倒置。以上心电图改变多反映大块肺栓塞引起的右心室扩张。3.胸部CT：肺动脉扩张，右心室增大，呈“马鞍状”或近端大的肺栓塞。4.放射性核素肺灌注显像：核素肺灌注缺损占全部肺

6、段数的30%或以上者，预测右心室运动机能减弱的敏感性为92%，小于30%者多无右心室运动机能减弱。右室射血分数？5.超声心动图：是分层和右心室功能不全评价的最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心室舒张内经比率＞1.0,右心室游离壁（特别是中段）运动机能减弱，右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估测肺动脉压升高，心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（A/E比率＞1）等。急性肺栓塞有以上一项即可诊断急性右心室功能不全。根据209例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性

7、肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏（13%）；（2）低血压无休克（9%）；（3）正常血压右心室功能不全（31%）；（4）正常血压正常右心室功能（47%）。四、危险分层与预后从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞分为3组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功能不全，住院病死率＜4%；（2）次大块肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死率为5%～10%；（3）大块肺栓塞组：右心室功能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%。超声心动图右心室功能不全是急性肺栓塞早期死亡的独立，强有力的预测因子

8、。超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反流率增加，＞2.6m/s提示肺动脉收缩压升高，中心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变小。有报道，右心室运动机能减弱组肺栓塞复发率为13%，而运动正常组为0%。五、危险分层与治疗（一）右心室功能不全伴血压下降或并发心源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介入或外科血栓摘除术。国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20000U/体重（Kg）/2