急性肺栓塞危险分层的研究进展

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1、急性肺栓塞危险分层的研究进展林玉珍陈少藩(广东省广州中医药大学附属中山医院528400)【关键词】急性肺栓塞危险分层综述【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)17-0027-02肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)是以外源性或内源性的各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症(PulmonarythromboEmbolism,PTE)、月旨肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺抢塞(pumlonaryembolism,PE)是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室袞竭

2、，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊［1］。根据美国1979〜1999年的住院病患资料，PE的发病率为0.4%［2］。正确及时地处理PE可防止病情进一步发展，明显改善患者的预后，提高其生活质量，降低死亡率［3］。因此建立一种PE病情严重程度的预测方案是非常重要的，即对PE患者进行准确危险分层。欧洲心脏病学会(ESC)于2008年新版急性PE诊治指南指出，急性PE危险分层的标准，高危PE的判定仅需是否存在休克或低血压，而不必证实是否有右室功能不全/心肌损伤；而中危和低危PE的判定则需要确定有无右室功能不全/心肌损伤。对PE患者的危险分层主要依赖于临床症状、生化指标及影像学检查，为了提

3、高对其的认识，现将急性PE患者危险分层的方法研究进展综述如下。一、H-FABP心肌型脂肪酸结合蛋白(H—FABP)是一种小分子量蛋白质，当心肌细胞受损时，可快速释放进入血循环。目前，己经有很多研究报道了H—FABP可以作为心肌损伤早期敏感的生化标志物［4］。正常情况下，血液中几乎检测不到H-FABP,当心肌细胞受到损伤时，因H—FABP分子量小，会迅速释放进入血液循环。心肌受损后90min内即可检出，6h达高峰，24h即回到正常范围［5］。H-FABP与其他类型FABP在形态上及免疫学上均不同，故不会发生交叉反应，所以对心肌损伤有较强的特异性诊断意义［6］。何氏［7】对102例血

4、流动力学稳定的急性肺栓塞患者进行临床研究，结果提示血H—FABP≥10ug八的患者可能为高危人群，应给予高度的重视，可早期应用静脉溶栓治疗以迅速解除肺动脉的阻塞；H-FABP<10ug/L的患者则预后较好，属于低危患者，可以考虑仅给予抗凝治疗或在门诊进行随访。Plus［8］等前瞻性研究了107例确诊为肺栓塞的患者，以6ng/ml为H-FABP的临界值，29例入院吋H-FABP>6ng/ml患者中12例发生了并发症，而H-FABP<6ng/ml患者中没有人发生并发症。多因素冋归分析中，H-FABP对于30天的临床终点事件、死亡率有显著的预测价值。Vuille

5、umierN［9］等在一项多中心前瞻性研究中，研究了146例患者，综合预后包括入院重症监护、死亡或由于肺栓塞任意一项并发症住院引起大出血、呼吸困难或胸痛，最后得出结论：H-FABP>6ng/ml提示预后不良。Dellas［10］等研究126例确诊肺栓塞的血压正常患者，观察30天转归，入院H-FABP≥6ng/ml，与30天病死率和并发症增高。二、BNPBNP是一个由心室肌细胞合成和分泌的含32个氨基酸的多肽，主要是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加吋分泌，被广泛应用于充血性心力衰竭的诊断和预后［11］。Kruger等［12］发现BNP>90pg/mI发生沿心功能

6、不全风险度明显增人。Yardan等［13］研究显示，急性PTE患者血浆BNP升高提示各心功能不全，特别在BNP>90ng/L时预测右心功能不全的准确率在95%以上。何氏［14］通过对98例急性肺栓塞患者进行研究，结果显示血浆BNP水平的升高可能与急性肺栓塞患者的不良预后存在密切关联，BNP检测可作为急性肺栓塞患者危险分层的一项指标。三、D-二聚体D-二聚体是体内交联纤维蛋白的可溶性降解产物，急性血栓吋体内凝血及纤溶系统同吋激活导致D-二聚体水平升高，其在肺栓塞诊断方面具有重要价值。D-二聚体＜500ng/ml的患者可基本排除肺栓塞的可能性。D-二聚体≥4200ng/m

7、l的肺栓塞患者冇更高的15d内的总体死亡率及致死性的肺栓塞、出血事件的发生率［15］。另一项研究证实当D-二聚体<1500ng/ml吋脊一个非常低的死亡率［16］。Blamoun」［17】等人根据CT所测得的肺栓塞严重程度将肺栓塞患者分为轻、中、重、严重的四组，结果发现D-二聚体水平在这四组中有显著差异（P<0.001）。EnricGraud［18］等人的研究中指出肺栓塞患者D-二聚体水平≥5000ng/ml,3个月全因死亡率的风险是D-二聚体水平在500-2500ng/m