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1、第一章神经系统疾病症状学SymptomatologyoftheNeurologicalDiseases第一节意识障碍(DisordersofConsciousness)机体对自身状态&周围环境感知的能力该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识
2、清醒的重要结构意识(Consciousness)--概念以觉醒障碍为主的分类意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)意识障碍--临床分类以觉醒障碍为主的分类较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡(2)昏睡(stupor)意识障碍--临床分类以觉醒障碍为主的分类患者起病状态症状&体征可能提示昏
3、迷病因可分为浅中深昏迷(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒意识障碍--临床分类以觉醒障碍为主的分类(3)昏迷(coma)表2-1意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍--临床分类分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化
4、以觉醒障碍为主的分类脑电图呈直线经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象体感诱发电位提示脑干功能丧失脑死亡(braindeath)对任何刺激均无反应，无任何自主运动脑干反射完全消失，瞳孔散大固定自主呼吸停止需要人工呼吸机维持换气意识障碍--临床分类以觉醒障碍为主的分类大脑和脑干功能全部丧失内分泌代谢疾病急性药物中毒低温＞12h意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症2
5、.以意识内容障碍为主的分类(1)急性意识模糊(acuteconfusionstate)意识障碍--临床分类定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒2.以意识内容障碍为主的分类(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重意识障碍--临床分类3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去
6、皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD外伤等)(1)去皮层综合征(decorticatesyndrome)意识障碍--临床分类3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)(2)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶
7、-边缘系统损害意识障碍--临床分类3.特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)对自身和外界的认知功能全部丧失呼之不应，不能与外界交流有自发或反射性睁眼，可有无意义哭笑吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射存在有觉醒-睡眠周期，大小便失禁(3)植物状态(vegetativestate)意识障碍--临床分类鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CV
8、D病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍--临床分类与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别第二节失语症Aphasia失语症(Aphasia)概念大脑皮层语言功能区损害导致语言交流能力障碍后天获得的各种语言符号(口语文字手语等)表达理解能力受损或丧失无精神障碍严重认知障碍听觉缺损口咽喉舌等发音器官肌瘫痪&共济障碍诊断的必要条件失语症(Aphasia)概念意识清晰失语症(Aphasia)概念语言交流的基本形式
