器械感染早期识别及保守治疗-杨杰孚

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1、植入器械感染的早期识别及保守治疗北京医院杨杰孚起搏器感染及处理内容：一、植入器械感染早期识别二、植入器械感染的保守处理植入器械感染发生率：约1～2%但变异大：从0.13to12.6%美国在2004，2005，2006年分别为4.1%，4.8%，5.8%。感染患者的死亡率为5.2%近年来：感染的发生率及绝对数都明显增加更换者增加：感染率随植入次数的增加而明显增加CRT/CRT-D及ICD植入增加:感染机会高于普通起搏器VoigtetalPacingClinElectrophysiol,2010植入器械感染感染发生的时间：Onestudyin

2、2,564consecutivepatientswhoreceivedimplantablePMorICDdevicesbetween1994and2002werestudied(LakkireddyDeral:PACE2005;28:789–794)早期感染:39%(7/18)晚期感染:61%(11/18)平均感染时间：65天Earlyinfectionmeanpriorto60dayspostprocedure植入器械感染3、感染相关因素:术前24小时发烧术前放置临时起搏电极口服抗凝药物使用免疫抑制剂术后血肿糖尿病患者早期再手术如电极

3、导管脱位、手术清除血肿、冠脉介入等DidierKetal.Circulation2007;116:1349-1355植入器械感染4、病原学1/2-2/3：葡萄球菌其它Gram-positiveaerobes,Gram-negativeaerobes少见的病原菌真菌等4目前存在的问题——不能早期诊断目前诊断依据：有明显临床表现者囊袋局部表现：红、肿、痛、破溃、局部明显增厚等全身表现：发热等；血常规及培养对于已经有感染但还没有出现症状（临床前期）者不能做出早期诊断弊端：由于发现太晚，错过了最佳保守治疗时间如何早期识别植入器械感染？1、在更换时

4、提取起搏器或ICD表面生物膜用DNA方法鉴定细菌的种类及数量敏感性明显高于常规细菌培养，因此能早期发现潜在的感染Pichlmaier，etalEuropace，2008如何早期识别植入器械感染？2、对拔出的弃用单极导线进行培养：发现33%的无局部及全身症状患者有细菌感染显著提高诊断率，并可以用于早期诊没有临床表现者。KleemanetalEuropace.2010如何早期识别植入器械感染？3、超声波震荡技术，将取出的起搏器或ICD行超声震荡，对震荡液进行培养：发现115例没有临床感染症状的患者，有44例（38%）细菌培养阳性显著提高诊断率

5、，并可用于早期无临床表现的感染患者。RohaceketalCirculation2010如何早期识别植入器械感染？4、血清指标白细胞总数和中性粒细胞比值CRP（C反应蛋白）和铁调素炎症因子：IL-1（白细胞介素-1）、IL-6、MCP-1（单核细胞趋化因子-1）和PCT（降钙素原）等优点：比较简单，只需要血液样本缺点：非特异性如何早期识别植入器械感染？5、DNA测序技术：近年来渐趋成熟机制：用PCR扩增细菌特异的16SrRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量方法：标本：血液、囊袋组织等使用高通量的DNA测序技术如何早期识别植入器械感

6、染？5、DNA测序技术优点敏感性高、特异性强能在临床症状出现之前做出诊断缺点血标本：不能确定病原菌的来源囊袋标本：只适合更换者北京医院牵头的国自然项目——起搏器早期感染的诊断研究参加单位北京医院﹑阜外医院﹑中科院拟入组病人：起搏器更换者300例研究方法：DNA细菌测序等多种技术相结合研究目标1）高通量DNA鉴定法确定患者血清和囊袋组织的细菌类型及菌落数量2）初步建立诊断CIED亚临床感染的方案3）探索CIED亚临床感染发生率及远期随访发生临床感染的风险技术路线1患者血清样本细菌16SrRNA基因454测序血清炎症因子测定血清细菌培养细菌D

7、NA提取验证商业试剂盒的灵敏度NCBI数据库Blast，确定细菌种类和相对数量根据细菌种类比较诊断价值初步建立综合诊断CIED亚临床感染的方案技术路线2患者血清患者囊袋组织细菌16SrRNA基因454测序，NCBI数据库Blast，细菌种类和数量确定囊袋组织和血清细菌的比较细菌培养技术路线3平均随访3年以上，出现临床感染时间临床感染率发生率的评估CIED亚临床感染组如何早期识别植入器械感染？小结：不同的研究显示无临床表现的细菌感染的发生率：约1/3这些患者在一定时间及条件后可能发展为临床感染如何发现临床前期（无症状）感染细菌主要技术：超声

8、震荡液培养DNA测序技术局限性：使用范围有限（主要用于更换者）植入器械感染及处理内容：一、植入器械感染早期识别二、植入器械早期感染的处理：植入器械早期感染的处理AHACIED感染处理最新专家共