室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚

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1、室性心律失常的药物治疗进展北京医院杨杰孚室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动治疗观念的更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用ACE-I；ARB；他仃类药物等即心律失常的上游疗法治疗观念的更新（2）2、对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善治疗观念的更新（3）3、注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

2、I类抗心律失常药物诱发室速I类药物的致心律视察作用治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性早搏心脏结构正常的早搏心脏病合并室性早搏室性心律失常的分级Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏<30次/小时2级：早搏>30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：RonTLown/W0lf分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：

3、有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况女性73岁糖尿病（室早二联律）功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏AMI后早搏室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗目的:改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准室性早搏的治疗对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：I

4、类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律副作用少Ic类：心律平，疗效较好副作用：抑制心功能及传导系统室性早搏的治疗受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：索他络尔、氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者频发室早：利多卡因受体阻断剂氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗受体阻断剂无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。氨碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时AMI后

5、室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。室性心动过速男性心梗后2周恶性室性心律失常（MVA）恶性室性心律失常的定义心室率>230次/分的单形性VT心室率逐渐增加的VT，有发展为VF

6、的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT，包括尖端扭转性VT特发性VF/室扑室性心动过速的分类根据VT的形态单形性；多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间>30秒或<30秒但血流动力学不稳定非持续性：血流动力学稳定，时间<30秒临床常将二者合用单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT单行性持续性VT单形性室速束支型室速：CRBBB+电轴左偏非持续性室速发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；常见Q-T延长>0.5″，U波显著；常见R-on-T现象。尖端扭转型室速室性心

7、动过速（VT)的治疗治疗原则：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及功能3、室速的形态及QT间期VT的治疗发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素VT的治疗发作时的紧急处理：血液动力学稳定：药物治疗-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持-目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI）-索他络尔心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律VT的治疗心脏结构及心功能正常静脉注射普罗帕酮静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20

8、min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h胺碘酮：可以首选或其他药物无效时VT的治疗多形性室速的治疗根据QT间期选药QT间期正常胺碘酮利多卡因QT间期延长，即尖端扭转型室速尖端扭转性室速的治疗去除诱因-药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等-电解质紊乱：低钾发作时药物异丙肾上腺素1-5