寿险公司业务管理

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1、第11章寿险公司业务管理*1【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1．了解人身保险核保、承保、理赔的概念；2．掌握人身保险核保、承保、理赔的流程；3．熟悉人身保险欺诈的形式；4．了解保全服务的必然性；5．掌握保全服务的内容。*2第1节寿险公司的核保一、人身保险核保概述（一）人身保险核保的概念核保又称风险选择或风险评估，是指寿险公司对投保人风险的性质、程度进行分类和评估，并根据核保原则，作出接受或者拒绝承保的决定。*3*4人身保险经营的原理是根据以往被保险人死亡、伤残的程度等数据编制保险费率表来确定保险费率，是互助共济制度。人身保险核保的目

2、的在于有效地控制承保合同质量，使公司承保合同中的保险事故实际发生率维持在精算预定的范围内。（二）人身保险核保的意义首先，有利于维持公平、合理的保险经营原则。其次，有利于维护保险公司经营的安全性。*5二、人身保险核保流程及要素（一）核保的流程1．销售人员核保（第一次核保）第一，要亲自见被保险人，了解被保险人的一些基本情况，以排除道德风险。第二，了解被保险人的健康状况。第三，需如实向客户解说条款。第四，销售人员要亲笔、完整、及时地完成报告书。第五，检视整个投保书、投保单内容是否完整。*6*72．体检医师核保（第二次核保）第一，听取被保险人的告知；第

3、二，进行身体检查；第三，完成体检报告提出核保建议。3．生存调查核保（第三次核保）第一，检查保单填写情况；第二，了解被保险人的基本情况；第三，收集被保险人有关的投保资料。4．核保人员核保（第四次核保）核保人员核保是由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是否可以承保及以何种条件承保。主要判断资料包括：（1）投保书（2）体检报告书等（3）病历（4）特别问卷*8（二）核保的要素年龄、性别、体格、现症和既往症、家族病史、职业、生活习惯、爱好、道德品质、现行收入*9三、人身保险的承保（一）人身保险承保的含义人身保险的承保是指保险人在投保人提出要保请求后

4、，经审核认为符合承保条件，即同意接受投保人申请，承担保单合同规定的保险责任的行为。*10（二）人身保险承保的程序主要包括业务争取、承保选择、承保控制、核保结论四方面的内容。*11*121、业务争取保险公司为了获得更多的保险业务，一方面要积极开展保险宣传，另一方面，要开拓广泛的营销渠道，扩大保险的影响。2、承保选择承保选择包括对人的选择和对物的选择两个方面。对人的选择就是对投保人或被保险人的选择；对物的选择是指对保险标的和保险利益的选择。*133、承保控制保险人在承保选择的基础上，要加强承保控制。承保控制主要是运用保险技术手段，控制保险人的责任和

5、风险。在实际的承保业务中，情况非常复杂，保险合同的成立，可能诱发道德风险和心理风险。4、核保结论保险核保人员通过收集有关信息资料，并对这些信息进行风险衡量和选择之后，做出核保结论。第2节寿险公司理赔一、人身保险理赔概述（一）人身保险理赔的概念理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。*14*15理赔需要提供的单证：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险表的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合

6、同规定应当提供的文件。学生险理赔单证：身份证正反面复印件、银行账户复印件保险凭证住院发票、住院清单诊断书或出院证住院病案（二）人身保险理赔的原则1．从实原则2．公平原则3．效率原则*16（三）人身保险理赔的内容1．通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2．因发生保险事故而返还保费3．因适用责任免除事由而退还保单现金价值4．因解除保险合同而退还保费5.豁免保费*17*18（四）保险的索赔时效保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人未向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权力。保

7、险险种不同，索赔时效也不同。人寿保险的索赔时候一般为5年；其他保险索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人寿险要立即止险保安，然后提出索赔请求。二、理赔流程理赔是售后服务的重要内容，保险公司在接到理赔申请后，一般要经过立案、调查、审核和给付或拒付四个步骤。*19*20（一）立案保险人在接到出险通知后，首先对通知事项予以登记，而后初步审查保险单证，确认无误后，进行立案。立案时一种形式审核，它要求理赔人员在受理案件的过程中对一些显而易见的事实即刻作出判断。对于不合符索赔要求

8、的案件，保险人不予立案并退回索赔单证。（二）调查理赔调查是保险公司控制理赔风险的重要手段，立案后，保险公司根据保险事故的性质和特点，酌情派公司的理赔人