利尿药及脱水药试讲

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1、病例患者，男，58岁，高血压病史8年，近一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。查体：BP160/110mmHg。脉搏102次/分，呼吸22次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，心律整，肝脾肿大，质软，双下肢浮肿，心电：窦性心动过速，左室肥厚。诊断：高血压病Ⅱ期，慢性充血性心力衰竭。治疗：？？？第二十二章利尿药及脱水药1.利尿药（1）利尿药的作用部位与分类（2）呋塞米和氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及其不良反应（3）螺内酯的利尿作用特点及其临床应用2.脱水药甘露醇的药理作用及其临床应用利尿药是作用

2、于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。第一节┃利尿药尿液是怎么产生的？1、肾小球的滤过2、肾小管和集合管的重吸收近曲小管远曲髓袢集合管肾小球药物作用部位作用机制强效呋塞米、美布他尼髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统中效噻嗪类髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运系统；轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱低效氨苯喋啶远曲小管远端和集合管直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收；同时抑制Na+-K+交换（保钾排钠）螺内酯醛固酮受体抑制药(一)高效利尿药(袢利尿药)

3、药物：呋噻咪、布美他尼呋噻咪（速尿）【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部1、利尿作用：抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--K+同向转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。【作用机理】利尿时Na+、K+、Cl-的排出显著增加，还抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。易引起：低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿

4、和脑水肿治疗急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压↓3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出（巴比妥类、溴化物、氟化物等）5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。【不良反应】1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：注意！大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血

5、症：与体内尿酸竞争排泄系统。（二）中效能利尿药氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】1.利尿作用：温和、持久。作用部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端◆作用机理：抑制Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓；减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收，促进Mg2+的排出2.抗利尿作用：机制：不明确，因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压；用药后期因排钠降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+交换机制

6、，降低细胞内Ca2+使血管平滑肌舒张。【临床用途】1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见。需合用保钾利尿药血氨升高——肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。2.代谢异常：①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，使血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。血清胆固醇和低密度脂蛋白↑，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。（三）低

7、效能利尿药螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿药物作用部位机制主要临床应用呋塞米髓袢升枝粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统①顽固、严重水肿；②肾衰③排泄毒物氢氯噻嗪髓袢升枝粗段皮质和远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运系统①轻、中度水肿；②基础降压药；③尿崩症螺内酯远曲小管远端和集合管拮抗醛固酮醛固酮升高的顽固性水肿氨苯蝶啶远曲小管远端和集合管抑

8、制Na+-K+交换与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。第二节┃脱水药20%甘露醇H2OH2O组织甘露醇(20%的高渗水溶液)【药理作用】1.脱水作用：降低颅内压和眼内压。2.渗透利尿作用组织脱水——血容量增加，肾小球滤过率增加——通过肾小管时不被重吸收——水的重吸收减少——渗透性利尿【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症】慢性心功能不全