利尿药及脱水药(II)

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1、第二十二章利尿药及脱水药白城医学高等专科学校药学系药理教研室于艳华复习提问：吗啡的应用、不良反应。哌替啶的应用。导入新课：尿液的产生过程及特点？利尿药的用途？学习目标：1、了解利尿药的作用原理2、掌握各效能利尿药的作用、用途、不良反应3、熟悉甘露醇的脱水机制及应用利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。定义:尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）利尿药的作用基础1、近曲小管近曲小管上皮

2、细胞内含有丰富的碳酸酐酶，可催化H2O与CO2生成H2CO3，后者再解离成H+与HCO3-，H+通过Na+－H+交换使Na+进入细胞，通过细胞基侧膜上的钠泵（Na+－K+－ATP酶）将Na+泵入组织间液，胞内Na+浓度下降，管腔液中Na+也可顺浓度差和电化学差进人细胞。乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，减少Na+－H+交换，使Na+重吸收减少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致代谢性酸中毒，现已少用。CAH2O＋CO2H2CO3H+＋HCO3-分泌到管腔液中，换Na+NaCl的主动重吸收是通过上皮细胞管腔膜上的Na+-K+-2

3、Cl同向转运系统而完成。该转运系统使管腔内1个Na+顺浓度差进入细胞内，必须与2个Cl-、1个K+一起同向转运到细胞内，钠泵再将细胞内的Na+转运至组织间液，使细胞内的Na+浓度下降。由于细胞内K+顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内，Cl-扩散进入组织间液较多，而导致管腔内液呈现正电位.2、髓袢升支粗段呋塞米等利尿药能抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统的功能，减少髓袢升支粗段NaCl重吸收，可同时降低肾对尿液的稀释和浓缩功能，产生强效利尿作用，为高效能利尿药。3、远曲小管远曲小管初段能重吸收原尿10％的Na+，是尿液继

4、续稀释的重要条件。其NaCI的主动重吸收由管腔膜上的Na+-2CI-同向转运系统完成，此段对水的通透性低，继续产生低渗小管液。噻嗪类等利尿药选择性抑制Na+-2CI-同向转运系统，减少NaCI的重吸收而利尿，为中效能利尿药。远曲小管后段和集合管能重吸收原尿5％的Na+，重吸收方式为Na+-K+交换与Na+-H+交换，Na+-H+交换受碳酸酐酶活性的影响，Na+-K+交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过拮抗醛固酮或阻滞Na+通道，产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿药。4、集合管利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢

5、升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。（一）高效能利尿药高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制NaCL的重吸收，又称袢利尿药。是目前最有效的利尿药。常用药物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。二常用利尿药呋塞米（速尿）[体内过程]能被迅速吸收，在口服30分内，静脉注射5分后生效，持续2～3h。消除主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或

6、肾小球滤过，随尿以原形排出。t1/2的长短受肾功能影响，正常为1小时左右,肾功能不全时可延长至10h。呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与Na+-K+-2CI-共同转运系统结合并抑制其功能，减少NaCI重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩【药理作用

7、】[临床应用]1.各型水肿（1）急性肺水肿和脑水肿静脉注射呋塞米能迅速扩张血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也利于消除脑水肿。但单用效果差，常与脱水药合用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适合。（2）其它严重水肿用于心、肝、肾性水肿。2.急性肾功能衰竭静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能衰竭早期有较好的防治作用。这是因为强大的利尿作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小管萎缩、坏死；同时能扩张肾血管，降低肾血管

8、阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。对其他药无效的慢性肾功能衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。3.促进毒物排泄强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸类等药物中毒。4.高钙血症本药可抑制钙离子的重吸收，降低血钙。[不良