利尿药及脱水药(I)

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1、第十五章利尿药及脱水药第十五章利尿药及脱水药学习目标1、熟悉利尿药的分类和代表药2、掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途及不良反应3、熟悉螺内酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及用途一、利尿药作用的肾生理学基础（一）增加肾小球的滤过率（二）减少肾小管和集合管的重吸收利尿药的作用部位（一）增加肾小球的滤过率正常人原尿量180L/日终尿量1～2L/日99%原尿被肾小管再吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多

2、，故利尿作用弱。2.髓绊升支粗段髓质和皮质部是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。作用于髓绊升支粗段的药物，增加NaCl

3、、Mg2+、Ca2+的排出。3.远曲小管及集合管远曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通过Na+-K+-2Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5%，通过H+-Na+交换、K+-Na+交换－醛固酮调节二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药）呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸），布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide【体内过程】显效快（呋噻米口服30min，静注5min），排泄快，t½1h，肾功不全可延长10h。【药理作用】抑制Na+-

4、K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀释功能↓；髓质高渗压↓→浓缩功能↓；K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+-Na+交换↑→K+排出↑。最终排出大量的低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻，利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2．其他严重水肿3.急慢性肾功衰竭4.加速毒物排泄5.高钙血症【不良反应】1.水和电解质紊乱低血容

5、量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。肝昏迷的原因：当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动，细胞外的H+进入细胞内，细胞外低H+，此时NH3/NH4+反应进行障碍，血氨↑，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化↓，氨通过血脑屏障进入脑组织，影响ATP合成→能量↓→昏迷。2.耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。3.高尿酸血症呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增

6、加。4.胃肠道反应，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（二）中效能利尿药噻嗪类：氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone【药理作用】1.利尿作用作用于远曲小管开始部位，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-

7、的排泄。2.抗利尿作用明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴。3.降压作用【临床应用】1.各型水肿轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺酯。2.尿崩症3.高血压病基础降压药。【不良反应】1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症、高钙血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.代谢性变化高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。（三）低效能利尿药作用弱，少单用，一般不作首选。包括留钾利尿