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1、ACEI制剂在心力衰竭 治疗中的应用“心力衰竭—是心血管疾病最后一个热血沸腾的大战场”EBraunwaldACC2003慢性心衰发病率绝对患者数(☓1,000,000)比率(每百万人群)西欧5.314,000东欧1.313,000前苏联5.619,000北美5.218,000日本2.419,000其他2.811,000WHOStatistics1996心衰危险因素高血压是心衰最主要的危险因子–使心衰危险增加3倍(AHA2005)75%的心衰患者曾患高血压(AHA2005)约65%的心衰由冠状动脉疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、
2、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanianetal.2003)年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖心衰预后心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤;(Hoetal.1993)HF高死亡率：25%新发患者在1年内死亡(ESC19991979年至1999年间,心衰引起的死亡增加145%(AHA2005)HF中位生存时间约为诊断后1.7–3.2年(Kanneletal.1988;Kannel1991)心衰反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholzetal
3、.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)心血管事件链“心脏疾病是一系列疾病随时间发展而导致的最终结果。它以危险因子为开端，经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或引发猝死或促进心功能衰竭，我们不能将不同心血管疾病孤立起来对待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter心衰-心血管事件链的最后阶段危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心血管事件链是一系列以
4、病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的改变。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心脏重构“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandf
5、unctionoftheheartaftercardiacinjury.”LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.血浆去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加压素(pg/mL)126420NLHF心房钠尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神经激素激活RAAS作用机制血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II替代途径,非A
6、CE(紧张肽、胃促胰酶等)AT1受体AT2受体肾素ACE血管紧张素(AT)受体拮抗剂缓激肽无活性片断xxx①②③①:肾素抑制剂②：ACEI③：AIIA血管紧张素II的形成血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素II受体肾素ACE羧基组织蛋白酶G糜蛋白酶组织型纤维蛋白溶酶原活化剂羧基组织蛋白酶G5-羟色胺旁路途径**TheclinicalsignificanceofalternatepathwaysisunknownDzauetal.JHypertens1993;11:S13–18异常的血管收缩激活SNS醛固酮血管加压素肌细胞
7、增生血管平滑肌增生胶原重构PAI-1/血栓形成血小板聚集超氧化产物内皮素AngII血管紧张素II的有害作用AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419–429.氧化应激内皮功能紊乱与平滑肌激活内皮素儿茶酚胺NO•组织介质•组织ACE•AngⅡ生长因子 细胞因子、基质蛋白质水解炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑
8、临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.LDL、BP、糖尿病、吸烟血管紧张素II在血管疾病中的作用危险因子RAS在心衰时的作用心肌血管紧张素转换酶（ACE）活
