胸、腹腔镜联合食管癌切除2c经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术后患者生活质量的评价

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1、摘要有肿瘤远处转移者。3)手术径路：左胸一切口，左胸、左颈二切口，右胸、腹部二切口或颈、胸、腹三切口。4)手术方法：根治性切除手术应注意肿瘤的长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距肿瘤上、下边缘各5．8era以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结(中上段食管癌应特别注意颈部、胸项上纵隔、食管气管旁和隆凸周围；下段食管癌应注意腹内贲门周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处的淋巴结清扫)。5)吻合方法：食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。对

2、可切除的食管癌而言，食管癌切除、区域淋巴结清扫并用胃重建消化道仍然是最佳的治疗方法。但开放食管癌切除术尤其是传统的颈、胸、腹三切口食管癌切除手术创伤大，术后并发症高。虽然，近年来由于手术技巧和手术器械的发展，食管癌术后的各种并发症发生率有所下降，但围手术期死亡率仍高达6％～7％【4】。由此而造成了患者对手术的恐惧心理，使得一部分可以手术的患者放弃了手术治疗的机会。为了减轻手术带来的创伤，提高食管癌患者术后的生活质量，随着腔镜外科技术的发展，胸腔镜(thoracoscope)、腹腔镜(1aparoscope)及纵隔镜(mediastinoscope)已应用于食管癌手术【51。1991年，

3、Collard[61和Gossotl71首先将视频辅助下的胸腔镜外科技术(Video-AssistedThoracoscopicSurgeryVATS)应用于食管癌切除手术。国内1996年由曲家骐等【8】首先报道食管癌的胸腔镜手术切除。早期的腔镜食管癌手术方式可以分为VATS辅助小切口食管癌切除术[91、手辅助胸腔镜下食管癌切除术【101、单纯胸腔镜下食管癌切除术【111及纵隔镜联合开腹食管癌切除术或纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术【12】。采用手辅助胸腔镜下食管癌切除术仍需要开腹手术，手术创伤仍较大，而且上腹正中切口对呼吸功能的影响程度和开胸相似，术后肺炎发生率仍较高，部分患者甚至有术后

4、因咳嗽致腹部切12裂开之风险【13】。因此，早期的腔镜手术方式治疗胸中上段食管癌尚未充分体现出微创的优势。Luketich等11412000年首次报道胸腔镜、腹腔镜联合食ll硕士学位论文管癌切除术77例，即全腔镜下行IvorLewis食管癌根治术。由于这一术式采用的是联合胸腔镜及腹腔镜技术，对胸廓及腹部的创伤小，对呼吸功能和循环功能影响小，术后恢复快，其早期效果良好。但是，这一手术方式仍存在不足之处。首先，胃经食管床上提至胸腔与食管残端吻合，胸腔胃对肺的压迫影响了术后患者的呼吸功能；其次，胸腔胃的存在也不利于术后有需要的患者进行放疗，因为对纵隔食管床放疗时会对胸腔胃造成放射性损伤。随着

5、对腔镜下各种食管癌术式的研究深入，腔镜食管癌手术的技术优势愈来愈被大家认可。我们在此基础上，结合各种腔镜下食管癌切除术式的优点，于2009年开始探索并成功开展了胸、腹腔镜联合食管癌切除、经胸骨后胃．食管颈部器械吻合术。该手术方式的胸部操作同以往的胸腔镜食管癌切除手术，腹部操作使用完全腹腔镜技术，完成胃及腹段食管的游离，同时清扫腹腔手术野淋巴结(贲门周围、胃小弯、胃左动脉旁)；胃经胸骨后隧道上提至颈部，行胃．食管颈部器械吻合。该手术方式的优点在于：第一，胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除技术；近几年研究表明，胸腔镜食管癌切除术可减轻肺功能损伤【15l【161。手术切口小，特别是胸部只有四个0．5

6、．1．Ocm的孔，未切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，对胸部与呼吸功能有关的肌肉损伤小，对胸式呼吸无明显影响；同时，腹部切口只有4．5cm，有助于减轻术后腹部切口疼痛及对腹式呼吸的影响。术后患者咳嗽、咳痰能力明显增强。第二，将原胃经胸骨后隧道上提至颈部；胃经胸骨后隧道径路的好处：l、胃放置于胸骨后避免了胸腔胃对肺组织的压迫，从而更好的保护了肺功能：2、不用将胃制成管状胃，保持了胃的原有大小，胃的功能受到的影响小；3、胃不经过食管床利于术后有需要的患者进行放疗，减少放疗并发症。第三，胃与食管行颈部圆形吻合器吻合减小了术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率。多项回顾性研究‘17‘2明均认为，用吻合器进行

7、颈部胃与食管吻合可以明显降低吻合瘘和吻合口狭窄的发生率。因为，大部分吻合口狭窄是由于吻合口瘘所致。如果出现吻合口漏，颈部切口敞开后也易于引流和感染灶局限，避免了脓胸；手术创伤小、患者术后恢复快、住院时间短，更加充分地发挥了腔镜手术的微创优势。iil摘要但是，此手术术式的安全性及治疗效果如何，对患者生活质量的影响是否比颈胸腹三切口手术要小，目前还缺少这方面的文献报道。本研究目的是评价这种手术方式的近期临床效果及对术后患者生活质量的影响。本研究包括