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时间:2019-06-24
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1、脓毒症的诊断及严重脓毒症治疗定义:SIRS+感染证据对严重感染的全身性应答a发热(>38℃);低体温(<36℃);b气促>30次/分。c白细胞增多(>12*109/L);白细胞减少(<4*109/L)。d心率>90次/分。严重脓毒症:伴器官功能障碍、低灌注/低血压但有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶,或血培养阴性但有明确的感染症状,将其称之为脓毒症。如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处
2、血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性I代表病原微生物的感染侵袭R代表机体反应能力O代表器官功能障碍主要原因包括:A癌症和糖尿病患者寿命延长B用于诊断和鉴别危重病患者的有创操作增加;C抗生素耐药病原体出现;D存在免疫功能障碍的患者增多。病因:格兰仕+/-细菌、真菌、病毒…格兰仕-细菌更能引起发病机制:感染灶—微生物内外毒素—寄主免疫系统激活—内源性介质释放(保护/过度)—器官功能损伤脓毒症的
3、治疗原则脓毒性休克确诊后要进行6小时复苏目标治疗;推荐使用小剂量氢化可的松(<300mg/d);维持血细胞比积在30%左右,严格控制血糖;在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)进行机械通气治疗时,使用小潮气量,允许高碳酸血症的存在,机械通气需用镇静剂时,应间断使用,避免使用神经肌肉阻滞剂;合并肾功能衰竭时使用连续肾脏替代治疗;pH>7.15不推荐使用碱性药物;活化蛋白C治疗有效,但要警惕出血风险;使用低分子量肝素防止深静脉血栓形成;应用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经
4、过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后,死亡率>25%。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(CVP)8~12mmHg;平均动脉压(MAP)≥65mmHg;尿量≥0.5ml/(Kg•h);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%。抗感染治疗推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。对抗
5、所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。推荐每天评价抗生素治疗方案,已达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用。对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3~5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。推荐疗程一般为7~10天,但对于临床治疗反应慢、感染灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程。如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相
6、关副作用的风险。对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,在症状出现6小时以内完成。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预。在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具。液体疗法:目标CVP≥8mmHg
7、推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体。对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。血管加压类药物推荐将MAP保持在≥65mmHg。推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,
8、连续的监测数据有助于人们根据血压情况制度下一步治疗方案。在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺。糖皮质激素建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。而对于液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者倾向于不用。如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松。当患者不再
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