小儿脓毒症ppt课件

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1、脓毒症（感染性休克）的诊治一、定义脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克儿科脓毒症定义脓毒症定义全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列4项标准的2项,其中1项为体温或白细胞计数异常:1.中心温度>38.5℃或<36.O℃2.心动过速,平均心率大于同年龄组正常值2S以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛剌激),或不可解释的持续性增快超过0.5~4.0h;或<1岁出现心动过缓,平均心率小于同年龄组值第10百分位以下(无外部迷走神经剌激及先天性心脏病,亦未使用β阻

2、滞剂药物),或不可解释的持续性减慢超过0.5h3.平均呼吸频率大于各年龄组正常值2s以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病,与全身麻醉无关)4.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗白细胞减少症),或未成熟中性粒细胞>0.10感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)感染或与感染高度相关的临床综合征感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔,胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可以或已证实感染中或为感染结果严重脓毒症

3、脓毒症+心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征,2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍:1h内静脉输入等张液体≥40mL/kg仍有血压下降,且小于该年龄组第5百分位或收缩压小于该年龄组正常值2s以下或需用血管活性药物,始能维持血压在正常范围[多巴胺>5μg/(kg.min)]或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。并具备下列5条中的2条:1.不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失>5mmol/L;2.动脉血乳酸增加:为正常上限2倍以上;3.无尿[尿量<0.5mL(kg.h)];4.毛细

4、血管再充盈时间延长>5s;5.中心和周围温差>3℃3.临床分型(1)暖休克:为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红,四肢温暖,脉搏元明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期易漏诊,且可很快转为冷休克。心率快,血压低,过度通气,CVP高,心排出量低多为失代偿表现。(2)冷休克:低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长,儿科以冷休克为多。三、治疗1.液体复苏充分液体复苏是逆转病情,降低病死率的最关键措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应

5、放置中心静脉导管。(1)第1h快速输液:常用0.9%氯化钠,首剂2OmL/kg,10~2Omin推注。然后根据体循环灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)评估,若循环无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每剂均为10~20mL/kg。总量最多可达40~60mL/kg。第1h输液既要重视液量不足,又要注意心肺功能(如肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等)。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围,若有低血糖可用葡萄糖0.5~1.Og/kg纠正;当血糖>200mg/dL时,用

6、胰岛素0.05U/(kg.h),强化胰岛素治疗。(2)继续和维持输液:由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,感染性休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2~2/3张液体,可根据血电解质测定结果进行调整,6~8h输液速度5~1OmL/(kg.h)。维持输液用1/3张液体,24h内输液速度2~4mL/(kg.h),24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血,HCT<30%,可酌情输红细胞悬

7、液或鲜血,使HB>100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,评估液体量是否恰当,随时调整输液方案。2.血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。(1)多巴胺:5~10μg/(kg.min)持续静脉泵注,根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20μg/(kg.min);(2)肾上腺素:0.05~2.0μg/(kg.min)持续静脉泵注,冷休克有多巴胺抵抗时首选;(3)去甲肾上腺素:0.05~0.30μg/(kg.min)持续静脉

8、泵注,暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药需注意个体化原则。若有α受体敏感性下调,出现对去甲肾上腺素抵抗,有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素,此类药物受不受α受体影响(4)莨菪类药物:主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱;(5)正性肌力药物:伴心功能障碍,疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)持续静脉泵注,根据血