《SMS案例分析》PPT课件

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1、SMS案例分析2010年11月10日武汉友和道通航空有限公司案例分析调查程序1）根据调查收集的信息按照《航空安全管理手册》“6.3数据分析”、“6.4系统评价”进行数据分析、系统评价后，如属风险控制措施未落实或落实不符合，安全监察员应填写整改通知单，提交各部门经理审核后，下发给各部门。相关部门在收到整改通知单后，按照《航空安全管理手册》“6.5预防和纠正措施”的要求，制定并实施纠正措施和预防措施。案例分析2）根据调查收集的信息进行数据分析、系统评价后，如属无效控制或新危险源，安全监察员应按照《航空安全管理手册》“5”风险管理、“附录4风险管理程

2、序”要求，启动风险管理。3）调查结束后，安全监察员应将事实信息、分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险源的风险值、风险控制措施等记录下来。4）负责调查的相关部门应对落实情况进行复核验证后关闭。案例分析审计或审查程序1）各部门将安全检查和内部审核发现的问题，应按照《航空安全管理手册》中“6.2航空安全信息管理”、“6.3数据分析”和“6.4系统评价”的要求进行信息上报、数据分析和系统评价：（1）如所发现的问题属风险控制措施未落实或落实不符合，安全监察员应填写整改通知单，提交各部门经理审核后，下发给相关部门。相关部门在收到整改通知单后，按照《航空

3、安全管理手册》“6.5预防和纠正措施”的要求，制定并实施纠正措施和预防措施。案例分析（2）如所发现的问题属无效控制或新危险源，应按按照《航空安全管理手册》“5”风险管理”、“附录4风险管理程序”要求，启动风险管理。2)安全监察员应将事实信息、分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险源的风险值、风险控制措施等记录备案。3)应对落实情况进行复核验证后关闭。案例分析各生产运行部门持续监控各生产运行部门应利用现有的检查、检验、放行、现场监察值班、班后分析、讲评等多种持续监控手段和方式，持续进行日常、现场的监控，确保能够充分、及时地收集获取运行的有效信息

4、，为评价风险控制措施的有效性以及识别新危险源提供信息。重点监测风险控制措施是否实施和实施后的效果，注重发现安全隐患、系统及组织缺陷，尤其应关注相关部门职责交叉和接口部分的运行安全状况，发现薄弱环节，识别危险源。案例分析飞行部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、飞行数据、机组飞行报告、培训记录、飞行训练记录、外包方/外委单位审核记录、部门值班记录、航班会记录、文件收发记录等。机务工程部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、维修记录、工作交接班记录、飞机故障信息记录、飞机保留项目记录、部件拆换记录、发动机监控数据记录、时控件监控记录、可靠性管

5、理记录、飞机履历本记录、航班会记录、外包方/外委单位审核记录、文件接收下发记录等。案例分析运控部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、航班会记录、业务人员交接班记录、不正常事件信息报告、培训记录、文件接收下发记录、外包方/外委单位审核记录等。商务部持续监控的渠道应包括监装监卸记录、货物配载记录、拉货记录、货物进出库记录、货物复核记录、进港货物清点记录、货物收运安检记录、查询记录、带班主任值班记录、班组长定期汇报记录、理赔记录、文件接收下发记录、外包方/外委单位审核记录、航班会记录等。保卫部持续监控的渠道应包括机场控制区通行证办理记录、交接班记

6、录、民航车牌办理记录、航班会记录等。案例分析员工报告（1）安监部收到航空安全信息后，应对信息进行初始评估，包括判断事件等级、事件类型、近三月内发生的频次等，并分类登记备案。若航空安全信息缺失要素（发生时间、地点、事件描述、报告人和联系方式等）必须向报告部门/报告人补充核实。（2）安监部在初始风险分析完成后根据实际情况判断是否需启动调查,如需启动调查则依据附录7“调查程序”进行处理。案例分析（3）凡涉及新的危险源，必须由危险源所在部门启动风险管理或纠正/预防措施。（4）对于安全隐患报告（自愿报告），各生产运行部门和安监部在接到员工的实名安全隐患报

7、告后，应对报告人的身份严格保密，在收到报告后5个工作日内将相关调查结果向报告人进行反馈。案例分析数据分析（1）通过持续监控、内部审核、内部评估、外部审核、员工安全报告和反馈系统、事件调查、外部信息等获得的数据要及时记录，并进行数据分析。（2）数据分析的重点是要对组织管理缺陷、各运行要素人-机-环的关系、运行过程中风险控制措施的有效性和SMS的有效性进行分析。（3）通过数据分析评估运行过程和SMS改进的需求。案例分析如何进行数据分析（1）从发生日期、责任单位、原因、等级、导致结果、处置情况等方面进行统计分析，重点从人（违章、差错和组织管理），机（

8、飞机系统、设备老化、突发性故障、失修、设计缺陷）、环（恶劣天气、交通管制、机场设施、突发事件、工作场所、通讯环境）方面进行分析，从而统计出数据的图形分