沈阳机场sms演示案例2.ppt

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1、沈阳桃仙国际机场机务维修部2012年7月10日SMS案例演示验证二沈阳桃仙国际机场机务维修部SMS案例演示机务勤务人员从桥位推MU5824B-2639航班到远机位卸拖把杆时，操作不慎将飞机滑行灯罩碰碎。案例二:正在运行的项目安全保证和风险管理沈阳桃仙国际机场机务维修部演示内容一背景介绍二模拟流程三案例演示SMS案例演示案例二四审核提问沈阳桃仙国际机场机务维修部一、背景介绍SMS案例演示案例二沈阳桃仙国际机场机务维修部案例二背景介绍2012年2月8日14:30，机务维修部勤务人员杨xx、赵xx保障东航云南MU5824航班B-2639飞机由B0

2、2推至Y10机位准备离港，在卸拖把杆的过程中，由于工作忙乱抢时间，俩人配合不当，野蛮操作，不慎使拖把杆前部碰到滑行灯罩上，将滑行灯罩打裂，机务维修放行人员检查前起落架其它部件无损伤，经请示东航云南公司MCC，决定用金属胶带将滑行灯罩固定封严后按MEL33—09放行飞机，此航班于13：48到港，15：03故障排除，由于空中管制原因15：30离港，飞机延误30分钟。沈阳桃仙国际机场机务维修部背景介绍案例二现场情景沈阳桃仙国际机场机务维修部二、模拟流程SMS案例演示案例二1模拟流程2演示依据沈阳桃仙国际机场机务维修部一、模拟流程风险管理和安全保证

3、基本原理沈阳桃仙国际机场机务维修部二、（1）模拟流程依据SMS风险管理和安全保证基本原理，制定的本部门SMS管理框图沈阳桃仙国际机场机务维修部二、模拟流程新增项目事件调查沈阳桃仙国际机场机务维修部机务维修部《维修管理手册》（MM）机务维修部《安全管理手册》（SMM）机务维修部《工作程序手册》(SOP)法规和行业标准二、（2）演示依据沈阳桃仙国际机场机务维修部三、案例演示三、案例演示安全保证和风险管理二、案例演示演示步骤收到信息启动调查电话报告描述经过识别危险源关联危险源致因分析措施与反馈是否有新危险源是否措施无效E-风险管理是是①②③④⑤⑥

4、⑦B-原因分析A-信息获取C-系统评价D-预防纠正措施沈阳桃仙国际机场机务维修部三、案例演示勤务人员将相关信息报告生产保障室61，61将信息报告质量控制室和部值班领导01。电话报告信息流转信息上报收到信息①A-信息获取三、案例演示部值班领导01将相关信息报机场值班2号和机场值班1号。质量控制室将信息报告给质量经理和机务维修部经理，质量经理将信息报告给责任经理沈阳桃仙国际机场机务维修部启动调查②9日9:00，质量控制室在12小时内提交事件调查报告表。8日下午16:00，机务维修部立即召集责任人和相关单位召开会议，了解事件经过，启动事件调查程序

5、。9日13:00，机务维修部在24小时内，形成事件调查处理报告。现场调查书面报告初始调查报告9日15:00，经机务维修部安委会讨论和批准，发布事件调查处理报告。上报调查情况A-信息获取三、案例演示沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例演示事件调查：（一）2012年2月8日14:30，机务维修部勤务人员杨xx、赵xx保障东航云南MU5824航班B-2639号飞机由B02推至Y10机位准备离港，在卸拖把杆的时，杨xx、赵xx同时卸牵引车连接处，在拔出锁销后，指挥拖车后退，拖把杆由于与地面有约15厘米高度，拖车后退后拖把杆自由落体落到地面

6、，重力作用使得拖把杆与飞机前起落架连接处脱开，拖把杆端部挂碰到接耳处上部飞机滑行灯灯罩，将灯罩碰裂。调查情况沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例演示事件调查：（二）勤务人员杨xx、赵xx在卸拖把流程正确，既先卸拖车端，再卸飞机端，但在卸拖车端时，由于拖把距地面约15厘米，杨xx、赵xx没有用力托扶拖把，重力作用使拖把墩向地面，至飞机端脱开调查情况沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例演示事件调查：（二）勤务人员杨xx、赵xx资格调查：经查两个人资质符合要求，经过质量部门授权，其中杨xx三级勤务人员，赵xx为二级勤务人员。杨

7、xx、赵xx在工作之前和工作期间，无饮酒和服用药物，精神状态良好，至事发时执勤5小时，无工作超时情况。调查情况沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例演示事件调查：（三）设备情况拖把。经调查组检查机务维修部2号拖把为无调节高度控制拖把，拖把锁销轻微变形，能锁住但容易脱开。调查情况沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例演示事件调查：（三）设备情况拖把。经调查组检查机务维修部2号拖把为无调节高度控制拖把，与场内使用其他拖操作方式不同，现场内共有2部此类型拖把。调查情况有调节高度控制拖把沈阳桃仙国际机场机务维修部A-信息获取三、案例

8、演示事件调查：（四）14:35分，勤务人员杨xx、赵xx将B-2639号飞机滑行灯碰裂，立即报告本科室当日值班61,61及该机放行人员立即到该机下进行检查，经检查发现，除滑行灯罩