调脂治疗的重点与难点问题

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1、调脂治疗的重点与难点问题北京协和医院张抒扬长城国际心脏病学会议http://www.gw-icc.org/未经长城国际心脏病学会议组委会许可,任何组织和个人不得任意修改本PPT幻灯片.该课件发布于心血管网http://www.365heart.com/.使用范围仅限于个人学习,不得使用于商业用途.主要内容一、调脂治疗的重点:高危患者-早期、强化治疗二、调脂治疗的难点:1）糖尿病患者调脂治疗2）特殊性脂质异常的处理3）他汀类药物的安全性问题4）联合用药中的问题5）提升治疗达标率高危患者的早期、强化治疗一、调脂治疗的重点:确定高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急

2、性冠脉综合征冠脉血管重建术后ACS患者有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.不稳定斑块稳定斑块UnstablePlaqueLipidcoreStablePlaqueLipidcoreFibrouscapInflammatorycellsFewerinflammatorycellsFibrouscapNCEPATPIII新报告强调:高危病人强化降脂190mg/dL(1

3、60-190mg/dL；可选考虑降LDL药物160mg/dL<160mg/dL低危：0－1危险因素160mg/dL130mg/dL<130mg/dL中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)130mg/dL#<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)100mg/dL#<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）考虑药物治疗开

4、始TLCLDL-C目标风险类别#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEP新报告提示：强化治疗－降胆固醇治疗的新趋势极高危病人可以选择的LDL-C目标为70mg/dL(1.8mmol/L)当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C水平降低30％－40％（标准剂量）。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半国家心肌梗死注册30

5、0823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分为四组:1组:AMI入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人)2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人)3组:未早期接受他汀治疗(126128人)4组:中断他汀治疗(9411人)比较各组病人住院期间事件的发生率死亡危险:1组:5.3%2组:4.0%3组:15.4%4组:16.5%早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等AmJCardiol2005,96:611高危患者（ACS）早期强化他汀治疗的意义1)稳定斑

6、块2)逆转斑块3)减少心血管事件作用主要源于他汀降低LDL-C的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀20-80mg/日与常规治疗一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16%阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加）SchartlMetal,Circulation2001;104:387-392.PeterLibbyetal,AmJcadiol2003;91(suppl):4B-8B.Plaq

7、ueVolumeHyperechogenicityHypoechogenicityp=NSp=.02p=NS“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”GAIN研究显示：立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块（3DIVUS)Source:SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.治疗12月后的改变(%)AtorvastatinUsualCare立普妥组：LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL阿托伐他汀(立普妥)2