超声质控手册

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1、第一章总则超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。为此，制订我院超声质量控制总则如下：一、使用超声诊断设备经成都市卫生行政部门批准的医疗机构。二、从业人员需经国家级或市级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在上级医院或三级医院超声专业连续进修6个月以上的进修证明；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。三、遵照中华人民共和国医师法规定：超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书

2、的医师签发。第二章质控组织管理在业务院长（及院质控办公室）、科主任领导下认真进行疗养院和科室的超声质控工作。建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。第三章规章制度一、读图制度1．超声专业每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，分组进行。至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平。2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病

3、例，作当天读图内容。3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。二、复核、报告签发制度目前对疑难病例及特殊病例进行复核。1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2．复核医师应对报告单的上项（包括

4、病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。6．复核医师应在报告单

5、上签名。三、科室学习制度1．由继续医学教育办公室负责安排。2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题考试。3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。四、病例随访制度1．由医务科负责安排。2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。4

6、．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学习内容。五、影像资料管理制度1．由体检信息系统与科室共同管理全科室影像资料。2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。本院外借资料须由上述科主任签字同意；院外外借者必须经医务科有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。3．专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。六、仪器设备使用管理制度1．订立科室仪器设备使用、

7、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。2．专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。3．每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。4．新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其他贵重仪器更应注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。5．超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。七、感染控制制度1．室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。2．各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2～3次、消毒时间≥30分钟。3．传染病人相对固定诊断室，传染病人使用

8、一次性床单，检查完后及时更换。4．普通病人每周定期更换床单1~2次，特殊情况随时更换。5．严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，