嘉定区医学专业质控手册超声部分(初稿)

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1、功能科质控手册超声专业质量控制标准功能科超声专业质量控制组2012年12月目录第一章总则1第二章医院超声质量控制组织管理1第三章嘉定区超声专业质量控制标准细则2一、合理的科室组成及人员资质2二、超声检查室基本设置要求3三、规章制度的制定与执行5四、病例随访和讨论6五、图文工作站的使用7六、规范化报告单8七、超声检查基本技能和规范化操作考核10八、开展产前超声诊断要求14九、超声科（室）必备文书、台账15第四章岗位职责16一、科主任岗位职责16二、副主任医师职责16三、主治医师职责17四、住院医师职责17五、护士职责1

2、7第五章工作常规18一、腔内超声操作规程18二、超声科大型医疗设备操作规程18第六章规章制度19一、科室学习制度19二、清洁、消毒制度19三、病人隐私保护制度20四、仪器设备使用管理制度20五、仪器设备维修保养制度21六、超声资料管理制度21七、超声工作站使用制度21八、病例随访制度22九、留图及读图制度22十、报告签发制度23十一、事故登记制度23十二、质量控制专人负责与自查制度23十三、患者信息核对制度24第七章应急预案25一、患者紧急情况抢救预案25二、停电应急预案26三、网络故障应急预案26附件一相关法律法规

3、27附件二超声规范化报告单28附件三超声随访表格29附件四超声科（室）随访诊断符合率月统计表30附件五病例讨论记录31附件六操作规范考核记录表32第一章总则为加强全区超声诊断专业质量管理，落实上海市超声质控中心专业质控要求，切实提升全区超声科室管理水平，提高超声诊断质量，特制订《嘉定区超声专业质量控制标准》，总则如下：一、本区内使用超声诊断设备的单位必须为经过本区卫生行政部门批准的医疗机构。未经批准的医疗机构不得进行超声诊断业务。二、超声从业人员必须具备执业医师资格证书（专业方向为：医学影像和放射治疗专业）或执业助理

4、医师资格证书。操作彩色多普勒超声诊断仪或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。三、遵照《中华人民共和国执业医师法》规定：超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发。四、本区超声专业质量控制按照本标准执行，区超声专业质控组将以此为蓝本进行督查和评分。根据本专业发展需要，具体细则若有变动，将通过嘉定区医学会以书面形式提前下发。第二章医院超声质量控制组织管理在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。按照《嘉定

5、区超声专业质量控制标准》结合本院实际完善超声检查室设置及超声科室人员配备，制定各项规章制度及结合临床实际的操作常规，明确岗位职责，建立考核机制，制订符合科学和保证质量的“人-机”比例及合理的日检查项次。超声科室应设立专/兼职质控管理人员进行整理、统计、管理，并与奖、惩挂钩。定期对照《嘉定区超声专业质量控制标准》的要求做自查与接受区超声专业质控组督查，不断提高超声科室质量管理水平与诊断质量。30第三章功能科超声专业质量控制标准细则一、合理的科室组成及人员资质1.科室组成每台超声设备需配备操作者、记录者与辅助人员（维持秩

6、序：如：叫号、登记、联络等），即1机3人组合。多台超声仪同时开放检查时，可改为1机2人组合，另设必要的辅助人员。低于上述组合者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。超声科（室），应设科主任1名。主任负责全面工作，包括医、教、研与科室管理。科室的具体工作应有细致分工，如：业务工作，质量管理，教学学习等。2.人员配备：超声科医师：必需具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有《执业医师资格证书》（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理

7、医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，在超声专业执业医师指导下从事一般的超声诊疗执业活动，但不得单独出具超声诊断报告。从事彩色血流成像检查的医师，尚须参加中华医学会组织的正式培训，经考试成绩合格，取得卫生部颁发的《大型医用设备彩色血流成像（CDFI）》的上岗合格证。超声科技师（士）：应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法。技师（士）无医师执业证书，可以在超声专业执业医师指导下上机检查、操作，但不能单独出具诊断报告，必须经具备本专业执业医师资格的医师同意加签后，方可发出。技师应负责设备维护工作。超声科护士：

8、具备一定的临床经验，经过一段期间的专业培养合格者任职。护士从事超声诊断辅助工作，参与突发情况时患者的抢救工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员候诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。区超声质控督查重点要求：1.至少做到2人1机（即1人操作1人记录）2.科室执业医师证书（医学影像和放射治疗专业）持有人数必须大于超声仪器数量，即保证每台仪器必须有一