北大10秋保险学第九章

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1、第九章健康保险第一节健康保险的概念和特点一、健康保险与其他相关概念的比较1、健康保险的定义健康——不健康损失？医疗费用：收入损失：因伤残引起短暂或永久性功能障碍而无法（正常）工作所导致的收入全部或部分损失。健康保险:补偿被保险人在保险期限内因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时收入损失的一类保险。健康保险所承保的疾病风险的构成要件：1、非由于明显的外来原因内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全外来剧烈原因外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当长时间才形成明显的病症。2、非

2、由于先天原因：由健康转为不健康应发生在保险期间，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素的病症，在合同有效期间由潜伏转为明显的疾病，可保？3、非由于长存的原因增强体质、延缓衰老而进补2、健康保险与其他相关概念的对比1）与疾病保险疾病保险：对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的一类保险。区别2）与医疗保险医疗保险：对被保险人因伤病造成的医疗费用提供补偿的一类保险区别3）与意外伤害保险意外伤害保险：被保险人因为意外伤害而死亡或受伤，保险人依据合同约定给付保险金的保险。区别4）与生育保险生育保险：补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医

3、疗费用支出并为其提供相应收入损失补贴的一类保险。区别：产妇、婴儿意外死亡或伤残、畸形提供保障二、健康保险的特征（与人寿保险相比）二者最大的不同？1、保险期限上的特征短期（1年）：医疗服务成本不断上升、缺乏统计资料长期（一般寿险合同）2、保险精算上的特征死亡率、费用率和利息率疾病发生率、伤残发生率及其时间3、给付方式上的特征：约定型——补偿型4、经营风险上的特征复杂：道德风险和逆选择、医学知识、外部因素难控制（医疗机构与医生）5、合同条款上的特征复杂：理赔认定有主观性、多次理赔特有条款：体格检查和尸体解剖条款、既往症除外条款、等待期条款等第二

4、节健康保险的主要种类一、健康保险的分类1、费用补偿型：对被保险人的医疗费用实际支出进行补偿的健康保险。费用型保险一般会在条款的名称中有所标注，比如平安住院安心保险（费用型），如果不标注，那么就看该保险的报销与实际花费是否有直接关系，如按实际花费进行比例赔付，累进赔付等都属于费用型，费用型的特点就是实报实销(一般保险不会实报到100%的花销，一般最高可以达到100%)，适用的是损失补偿的原则，即被保险人是不可以从中获利的。2、定额给付型：主要指约定的保险金给付条件发生时，保险人按照约定向被保险人定额给付的健康保险。定额给付医疗保险一般在条款中

5、会以补贴或津贴型字样表明，它的特点是与实际花销没有必然联系，只与你购买的额度有关系，比如你购买了的住院补贴是100元/天，那么无论你实际生病住院花多少钱，床位费是50还是200，保险公司只负责给你每天100元的给付，其他概不负责。二、常见健康保险简介1、疾病保险2、医疗费用保险3、失能收入保险4、长期护理保险1、疾病保险：对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。2、医疗费用保险（医疗保险）定义：是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接

6、受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。3、失能收入保险：失能保险也称为收入损失保险、收入保障保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能保险也是健康保险的一种，在国外已经有100多年的发展历史。失能保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。4、长

7、期护理险定义：长期护理险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品。背景：长期护理保险大约20年前在____国开始，德国和法国的长期护理保险发展势头一直很好，在美国长期护理保险日益成为广大家庭最受欢迎的险种，目前已占美国人寿保险市场30%的份额。预计在2015年我国老年人口将达2亿，我国人口老龄化进入了一个新的阶段，独生子女的赡养负担加重，年轻人工作繁忙使得照顾老年人的时间减少，长期护理保险很有市场前景。第三节健康保险的经营风险管理一、健康保险的经营风险及其影响因素分析1、健康保险的经营风险

8、1）范畴：医疗费用和医疗成本的不确定性2）根本原因3）健康保险风险控制：利用风险管理的理论和工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付