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时间:2019-05-12
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1、第四章温病的常用诊法一.概说:含义:诊法是研究疾病现象,以探求疾病本质的一种方法。是治疗疾病的先决条件。不辨病类,何谈议方;不明病势,何从缓急;不识表里,何施汗下;不辨寒热,何投温凉;不测虚实,何定攻补二.辨常见症状:(主要讲述发热、汗出异常、神志异常、痉厥等)(一)发热:发热属正邪相争,正气抗邪的结果。1.发热恶寒:特点:发热与恶寒同时并见病机:温病初起,邪在卫表,正邪分争于表类别:热重寒轻――稍恶寒或短暂恶寒――多为温邪袭卫,卫气被郁寒重热轻――尚有风寒束表――(如属温病者)多在辛凉方中加微辛解表如葱豉汤)――不可辛温发汗恶寒而热势不扬――湿温初起,邪遏卫表2.寒热往来:特点:
2、先恶寒后发热,交替出现,此起彼伏,界限分明病机:邪在少阳或三焦气分,枢机不利,表里不和――多为湿热之邪所致3.壮热:特点:身高热,不恶寒反恶热病机:病邪由卫分进入气分,邪正剧争,气分热盛。伴口渴,汗多--热郁阳明气分热盛伴腹痛,腹胀,大便秘结--阳明腑实内结4.日晡潮热:特点:发热以午后为甚病机:热结肠腑,阳明腑实;(湿温病中)为午后湿热交蒸较甚。5.身热不扬:特点:身虽热,但热象(势)不显扬于外(自觉或他觉都不感到热势很高,且好象有寒感,但久扪之则觉灼手)病机:湿中蕴热,湿热郁蒸气分6.身热夜甚:特点:发热以夜间为甚,常兼口反不渴、舌絳病机:邪热进入营分,劫灼营阴7.夜热早凉:特
3、点:入夜则发热,但热势一般不高,天明则热退身凉,热退时无汗出。病机:多见阴虚而余热未净,余邪留伏于下焦阴分。8.低热:特点:热势低微,手足心热甚于手足背。病机:温病后期,邪气已退,肺胃阴伤或肝肾阴虚,阴虚内热。(二)汗出异常:1.无汗(少汗)(1)邪袭肌表,卫气被郁,开合失司①少汗――辛凉清解――银翘散、桑菊饮――去荆芥等(其辛而偏温)②无汗:A.外邪郁遏较甚或夹有寒邪――辛凉剂加葱豉汤(辛透表邪)B.素体阴液亏虚――必兼有口干舌燥――当顾护津液――辛凉发散方中加芦根、花粉或以单味鲜石斛合豆豉,亦可用加减葳蕤汤C.属气虚者――气虚无力达汗――解表方中加党参、沙参等(2)热在气分:邪
4、热内郁,气机不畅――见高热、不恶寒、烦躁、无汗――清气热为主加轻清宣透之品热盛伤津,津液不足――口渴、烦躁较甚、苔黄干燥(3)阳明腑实:高热、恶热、腹胀滿痛拒按不大便――(吴又可云:内壅无汗)――宜通下或用增液承气(4)热在营血:热灼营阴,阴液被劫,作汗无源――生津养液,以补汗源――清营汤2.时有汗出:汗出不多不透,或但头面汗出身无汗――湿热郁蒸,气机不得宣透――汗出热势较减,继之复热――清利湿热3.大汗:(1)气分热炽,迫津外泄――清泄气热――白虎汤(2)虚脱:大汗淋漓,又分津脱、气脱津脱亡阴――汗出热而粘手,如珠如油,舌绛干,脉细无力――尚有面部潮红,渴喜冷饮而不多饮,手足温,
5、躁动不安,呼吸急促――生脉散加龙骨、牡蛎气脱亡阳――大汗,质稀而冷,舌淡而润,脉微欲脱,兼面色苍白,四肢厥冷,精神萎糜,气息微弱――参附龙牡汤或四逆汤4.战汗:邪气流连气分,气分之邪既未外解,又未传营,见高热稽留不退,但恶热不恶寒,口渴,小便赤,苔黄,脉洪大。(1)特征:突然寒从背起,全身战慄,伴有四肢发冷,爪甲青紫,脉象虚软有根,继之热高而遍体汗出。(2)机理:病邪逗留气分,邪甚而正虚不甚,正邪相持。(3)战汗后转归:顺证――战而汗出热退,脉静身凉――正能胜邪逆证――战而不汗,或得汗后身热不退,烦躁不安,脉躁疾亡阳虚脱――战而能汗,正气也亡。(4)战汗的护理与治疗:①战汗欲作之际
6、“法当益胃”②汗出后热退,脉静身凉,蜷卧不语③汗后见身热颧红、口干咽燥,神倦脉虚④汗后热不退,反见牙关紧闭,四肢抽搐⑤汗后口开目闭,四肢厥冷,甚则手撒尿遗,大汗淋漓,脉微(三)神志异常:1.基本特征:意识丧失或神志障碍,语无伦次,严重者可见昏睡不语,形同僵尸2.主要类型:(1)神昏谵语:神志昏迷,胡言乱语,意识障碍。(2)烦躁不安:心中烦乱,坐卧不安,但其神志尚清。(3)神情呆顿:表情淡漠,反应迟顿,常伴有身热不扬,胸闷呕恶。(4)神志昏蒙:表现为意识模糊,时明时昧,似睡非睡,似醒非醒,时有谵语。(5)昏愦不语:表现为意识完全丧失,昏迷不语,甚则状如僵尸(6)神志如狂:表现为昏谵狂
7、乱,烦躁不安.3.临床辨证:(鉴别)(1)胃热乘心(病在气分)证:神昏谵语,以午后较甚,语无伦次,烦躁妄见,语声有力,伴五大一黄症或阳明腑实证。病机:气分热炽,内扰神明、治法:清泄气热以醒神方:白虎汤或承气汤合紫雪丹;腑实者可用牛黄承气汤(2)邪入营血分:证:身热夜甚,烦躁不寐,神志不清,时有谵语,或有出血证,舌绛少苔,脉细数。病机:邪热进入营血,扰乱心神治法:清营透热醒神;偏血分则清热凉血解毒方:清营汤送服三宝;或犀角地黄汤合三宝(3)邪陷心包:证:神昏谵语或昏愦不
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