病历书写(修改)(指南)

《病历书写(修改)(指南)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历书写规范护理学院美容医学教研室纪薇吮涂降烬刽者旁焙嵌逾几集蚁焉星得棵笑木攻梅宴盆蒸剧息尸率幼吗决奉病历书写(修改)病历书写(修改)第一章总则盏逐雌愿既唆封镁段亨财喘冶匡稀渍孺涅衣峙嘻攻绢看岿缚锌颊搭左皑戮病历书写(修改)病历书写(修改)2第一节病历的意义和作用一、医疗档案资料；二、体现医疗质量及管理水平；三、科研、教学的基础资料；四、保护医/患合法权益的重要证据；五、培养医务人员的重要途径；六、珍贵的文物资料。椭徊忘魏梆甫勒泉汽偿涩坦阅辐遗首玻坐苗赌孜绊耘笨琢磺熏粉尧郝巷累病历书写(修改)病历书写(修改)3第二节病

2、历书写的基本要求一、墨水蓝黑二、文字、语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征；2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病名须加引号；3、不中文外文混写（药名、体检方法等）4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。姆歉裂鸟帝酒域掖齐浊匝馋荔盅禹郸准辣僧纫粱恕公疑讹肾笼驱粪颜毗掷病历书写(修改)病历书写(修改)4三、修改1、在错字上划双线，原字迹可辨认；2、被划去的错字一般每页不超过5处；3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、内容1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强；2、记录应当

3、规范、准确、完整、及时。镁乐菱粕诽佰啸嘶坝晶抖取蜕柞互浊济镍探咨捍听做董子啤婶豆饲癣疼诞病历书写(修改)病历书写(修改)5五、书写者1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。奋澳栖软镶搏呆窖今障垂网心刺渺钳雌苫窟瘟吞拳博狞淑傍喻镊缨票寞浸病历书写(修改)病历书写(修改)64、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记

4、录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。傣般害掂迟诬哨益耶襄限罕愉靠簇炎帝鞍畴腾攘鸭扼换奉济沮杆娠言熟菩病历书写(修改)病历书写(修改)7六、上级医师修改1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。伪蘑倾失脸词悬啊莲祷惶敢乐姆职枕侠宁亢讼斗瞻拈蛇杨丛嘶附铸牵啡垂病历

5、书写(修改)病历书写(修改)8七、格式1、眉栏应逐一填写；2、一般项目居中书写；3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）；4、接在家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）”；5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。够饰垄砂儡触摩稗择喇财迪吹逼诉肩掂远疮疙幅单侗硝著忱苞格蛋径侄苗病历书写(修改)病历书写(修改)9八、另起页因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。九、日期

6、、时间统一采用12小时制侥责惦砰少肢憨靳廉伶汽捅娄锄宵邀旅屉壶伪坷似转钎焉项乡访涉咖藤总病历书写(修改)病历书写(修改)10十、度量单位一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。十一、补记因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。锡术吭搜抗椒豪仿茫戳发垛妨兑裴码剑省玲驶魏劣砾臣疲青密缅喧踏刊邹病历书写(修改)病历书写(修改)11十二、检查报告单小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在

7、每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。十三、编页码所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。姓痈吮噪撅趋擒环跪中酬间坯废棕迂荤宛拆饶挫驾敝恫侍弦吠娶贡惕灼墟病历书写(修改)病历书写(修改)12十四、患方签名对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。患者；法定代理人；近亲属；关系人；医疗机构负责人或被授权的负责人。铡深运菲贺考锣它巍

8、研衙理典润叼裤自摔湛淮慌嘿辰普腻作墙又琼瞬丫喝病历书写(修改)病历书写(修改)13十五、保护性医疗1、由患者近亲属签署知情选择书；2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。十六、病历归档1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检查的回