病历书写修改课件

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1、病历书写泉州医学高等专科学校内科教研室(一)一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。姓名、住址、工作单位不全。一般情况内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容

2、的可靠程度。病例姓名：王某性别：男年龄：54岁民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队住址：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：未发现(三)现病史（historyofpresentillness）主要包括以下几个方面：1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素

3、。3.发作原因与诱因。4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。5.伴随症状。6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕血3小时。现病史：缘于入院前4年患者自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样痛，无向它处放射。每次疼痛持续半小时至数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解,无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无乏力、消瘦。于当地医院经钡餐透视检查，诊断为“十

4、二指肠球部溃疡”。给予“西米替丁”治疗2个月后（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。入院前3小时患者于饮酒后自觉胃部不适，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，伴头晕、心悸、乏力，遂急诊我院，经急诊胃镜检查为“十二指肠溃疡A1期”。拟“十二指肠球部溃疡并出血”收住入院。患者患病以来精神、食欲尚好，睡眠佳，二便正常，体重无明显减轻。1.主诉时间与现病史不统一。如2009.5.232.发作原因与诱因。3.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主

5、要症状的发展和其他有关症状的情况）。4.伴随症状。5.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。6.以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断为“十二指肠球部溃疡”。疾病名称加“”。(四)既往史（pasthistory）又称“过去史”。包括：1.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。3.外伤、手术、意外事故、输血史和预防接种史。4.过敏史（对药物、食物

6、及环境因素）。5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。6.记录顺序一般按年、月的先后排列。既往史：5年前因“急性阑尾炎”于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复好。否认“高血压、糖尿病”等疾病史，否认“肝炎、结核病”等传染病病史，否认手术、外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。(五)系统回顾（systemsreview）是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。系统回顾问诊提要：1.呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛

7、、呼吸困难等症状。2.循环系统有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。3.消化系统有无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黑便、便秘等。4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、血尿、尿失禁等。(五)系统回顾（systemsreview）5.造血系统有无头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、皮肤粘膜有无苍白、出血点、瘀斑、淋巴结、肝脾肿大，骨骼痛等。6.内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格

8、、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。7.神经系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。系统回顾没有详细写。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、视野缺损、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无