医疗机构卫生监督

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1、XX县卫生监督协管项目被监督单位登记表单位名称：卫生院监督类别：医疗机构卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。XX县XX镇档案编号：医2011001卫生监督协管个户档案医疗卫生类卫生院单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底

2、时间。3、类别按被监督单位所属行业填写。公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗

3、养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。医疗机构被监督单位信息卡单位名称：地址：组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：二、单位类别医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□门诊部□诊所□村卫生室□急救中心(站)□临床检验机构□专科疾病防治机构□护理院(站)□健康体检机构□其他□未分类□三、医疗

4、机构信息医疗机构别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：负责人：联系电话：传真：邮政编码：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目：四、本年度经营状况1．营业□2．关闭□五、卫生许可情况1．医疗机构执业许可证号：2．母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．地址：填报医疗机构执业许可证许可地址。2．单位类别：在相应类别后“□”内打“√”。3．医疗机构别名：有则填报，没有不填。4．有效期开始时间：填报医疗机构执业许可证许可有效期限开始时间。5．有效期结束时间：填报医疗机构执业许可证许

5、可有效期限结束时间。6．批准时间：填报医疗机构批准文件下发时间。7．开业时间：填报本医疗机构开展执业活动起如时间。8．机构级别：填报“一级”、“二级”、“三级”或“未定级”。9．机构等级：填报“甲”或“乙”。10．机构性质：填报“非营利性（非政府办）”、“非营利性（政府办）”或“营利性”11．服务对象：填报“社会”、“内部”、“社会+内部”。12．批准文号：填报医疗机构批准文件文号。13．床位数：填报医疗机构执业许可证许可的床位数。14．牙椅数：医疗机构执业许可证许可的诊疗科目中含“口腔科”的可填写。15．诊疗科目：填报医疗机构执业许可证上许可的诊疗科目。　　　　　　　　卫　

6、生　监　督　检　查文书　　　　　现场检查记录（医疗机构）第页，共页医疗机构名称：法定代表负责人：地址：电　　　　话：XX县卫生监督检查员、，监督检查证号、，出示证件后在的陪同下，进行现场检查，记录如下：一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质

7、、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动是□否□如有请填写人员姓名：三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□（接下页）（接上页）医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□四、医疗文书：门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□处