《疼痛诊疗学腰》PPT课件

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1、疼痛诊疗学第十二章腰与下肢疼痛南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心张达颖第一节概述腰痛也叫下背部疼痛:下肢痛也称腿痛。腰及下肢痛通称腰腿痛，它包括下腰、骶髂、髋臀、及下肢疼痛。它是疼痛临床最最常见、严重影响劳动能力的病症。腰腿疼痛临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如腰痛、臀部痛、膝部痛、踝部痛和足痛等。亦有结合不同组织等命名，如肌骨性疼痛病、神经性疼痛病、牵涉性疼痛病。有些病症可有明确的病因诊断，如退行性病、炎性感染性病、代谢性病、外伤损伤，先天

2、性、以及肿瘤等。以下是临床常用的腰腿痛分类：腰痛的分类一、脊椎源性腰痛1退行性骨关节炎、椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病退行性椎间盘病变2炎症RSAS脊柱关节炎、骶髂关节炎3代谢性OP骨软化症、纤维囊性骨炎、关节粘连性脊柱炎4感染性细菌性结核性、其它感染5肿瘤性良性、恶性、转移性6先天性脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、脊间假关节7肌性疾病急/慢性劳损、腰背肌筋膜综合症废用性肌萎缩腰痛的分类二、神经源性腰痛1神经根或神经周围病变腰椎间盘突出腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。2神经根或神经炎带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎3神经根或神经纤维化蛛

3、网膜炎、腰神经根袖纤维化三、牵涉性腰痛1内脏疾病肾输尿管病变、子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。2血管疾病腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞3腹膜后肿物淋巴肉瘤、柯杰金氏病四、精神和环境因素引起的腰痛五、特发性腰背痛下肢痛的分类1外伤骨折、脱位、扭伤、挫伤、半月板损伤、关节囊韧带损伤、肌腱断裂2炎症感染关节炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎3先天性膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形4代谢性退行性变变形性骨炎、OP、骨坏死、足底脂肪垫功能不全5肿瘤良性、恶性、转移性6神经性神经根炎、神经炎7牵涉痛臀区、股区牵涉痛第二节腰椎间盘突出症腰椎间盘

4、突出症（protrusionoflumbarintervertebraldisc,displacementoflumbarintervertebraldisc,herniatedlumbarintervertebraldisc）是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。（一）椎间盘退行性变[病因]目前认为，在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致使椎间盘突出。其发病机制如下：成人髓核为均匀白色、有光泽、略透明的半胶状物，其中含有软骨细胞和纤维细胞的网状纤

5、维，故富于弹性。青年时期其含水量为70％～90％。腰部椎间盘前面厚后面薄，形成生理前凸。髓核位于椎间盘中后1/3，髓核能缓冲人体跑、跳和受外力时，使压力平衡。椎间盘中无血管，由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环由环形、斜形或纵形三层前厚后薄的坚强纤维组织包裹着髓核，纤维环起止于上下两个相邻的软骨板，软骨板有保护椎体防止髓核脱出的作用，软骨板的通透性良好，可进行液体交换，供应髓核营养，髓核的营养仅仅依靠与椎体的液体交换。一般认为20～30岁后，椎间盘开始发生退行性变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙成为椎间盘脱出的基础。椎间盘前方有坚韧的前纵韧带，而后面的

6、后纵韧带较薄弱，其两侧更薄弱，是髓核容易突出的部位。（二）损伤髓核是胶原粘多糖、蛋白与碳水化合物的复合体，承受着重力、牵张、剪切和扭转等各种应力，这些应力既是椎间盘积累性损伤而退变的因素，又是椎间盘突出的诱因。腰4～5和腰5～骶l是活动最多、承受应力最大之处，故此处病变最多。经椎间盘测压研究证实，前屈弯腰活动和负重是腰椎退行性变或损伤最容易发生的姿势。突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl小体（Schmorlnodule、Schmorlbody）及经骨突出型等。多为一侧，仅少数中央型双侧痛。一节椎间盘突出最常见，少数病例有两节或更多节

7、突出。（三）腰腿痛的发生机制椎间盘突出后通过以下机制产生腰腿痛：1．疝出的髓核刺激后总韧带，经窦椎神经产生腰痛。2．突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。3．自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。4．突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根。5．受压的脊神经根缺血。[临床表现]（一）症状1．有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便，疼痛加剧。卧床休息症状减轻。双侧痛者少，若有，则提示中央型突出。疼痛多反复发作。因疼痛使腰腿活动受限。2．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时，感觉迟

8、钝和麻木感消失较慢。3．马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可