基于成本-收益理论的社会医疗保险欺诈问题研究

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1、摘要社会医疗保险制度是解决“看病贵”问题的重要制度保障，社会医疗保险制度的有效运行是事关民生的大事，然而近年来我国社会医疗保险制度的运行却出现了诸多问题，社会医疗保险欺诈就是其中一个十分突出的问题。社会医疗保险欺诈加大了社会医疗保险制度的运行成本，严重威胁着社会医疗保险制度的有效运行，在这种形势下，对社会医疗保险欺诈问题进行研究显然具有一定的意义。本文通过引入成本．收益理论对社会医疗保险欺诈问题进行研究，对社会医疗保险欺诈与反欺诈行为的成本、收益进行了分析，比较了社会医疗保险制度中各参与主体的成本、收益构成，在预期效用理论和成本．收益

2、理论的基础上，本文构建了社会医疗保险欺诈行为与反欺诈行为的成本一收益决策树模型，得到了社会医疗保险欺诈行为与反欺诈行为的行为约束条件。在理论分析的指导下，通过实地调研和发放问卷的方式获取相关数据，结合结构方程模型对社会医疗保险欺诈问题进行实证研究，进而得出欺诈收益与欺诈成本对欺诈行为的影n向权重，这也为我们制定社会医疗保险欺诈行为的防范措施打下了坚实的基础。本文的最后是在前面的理论分析与实证分析的基础上，从成本．收益理论的视角下提出了降低欺诈收益、提高欺诈成本、提高反欺诈收益、降低反欺诈成本的一系列社会医疗保险的反欺诈措施，以期为我国

3、社会保险欺诈问题的防范尽绵薄之力。关键词：社会医疗保险；欺诈行为；成本一收益理论；结构方程模型^～，■_，●AbstractSocialmedicalinsurancesystemisanimportantsecuritysystemforsolving“highmedicalexpense”problem．Themechanismofsocialmedicalinsurancesystem’Seffectiverunningisabigissuetopeople’Slivelihood．Butinrecentyearstherear

4、emanyproblemsinChina’Ssocialmedicalinsurancesystem’Srunning．Theextrusiveoneissocialmedicalinsurancefraud．Socialmedicalinsurancefraudincreasessocialmedicalinsurancesystem’SrunningcostandthreatensSocialmedicalinsurancesvstem，seffectiverunningseriously．Inthissituation，obvi

5、ously,aresearchofsocialmedicalinsurancefraudisneeded．Thispaperbringsinthecost．benefittheorytoinvestigatethesocialmedicalinsura【neefraud，analyzessocialmedicalinsurancefraudandanti_fraudbehavior’Scostandbenefit．andcomparesthecomponentsofeachparticipant’Scostandbenefitinme

6、dicalinsurancesystemBasedonexpectedutilitytheoryandcost—benefittheory，thispapercreatessocialmedicalinsurancefraudbehaviorandanti—fraudbehavior’scost．benefitdecisiontreemodelandhasarrivedattheconstraintconditionsofsocialmedicalinsurancefraudbehaviorandanti·fraudbehavior．

7、Undertheguidanceoftheoreticalanalysis，Byinvestigatingonthespotandissuingquestionnairestogetdata，Combineswithstructuralequationmodeltomakeanempiricalstudyofsocialmedicalinsurancefraud．wegetfraudbehavior’Scostandbenefit’Sweightonfraudbehavior，thisisforUStodevelopthesocial

8、medicalinsurancefraudpreventionmeasurestolayasolidfoundation．Fromtheaspectofcost．benefittheory,thelastpartofth