炎症性肠病的临床药物治疗

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1、炎症性肠病的临床药物治疗定义——炎症性肠病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）指南：《炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》病因和发病机制一、环境因素发病率逐年↑——社会经济高度发达:欧美现象/环境微妙关系——饮食、吸烟、暴露二、遗传一级亲属——显著＞普通人群，配偶正常单卵双胞——显著＞双卵双胞多基因疾病、遗传易感三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常对自身正常肠道菌丛——异常免疫反应大肠杆菌O14与人结

2、肠上皮之间有共同抗原细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体抗生素、微生态制剂——部分有效临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)粪便量增加(>200g/d)粪质稀薄(含水量>85%)绝大多数活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症→大肠黏膜——水钠吸收障碍↘结肠运动功能失常反映病情轻重——排便次数、粪质形状、便血程度及颜色轻：2~4次/日，粪质糊状，便血轻~无重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位——鲜红~暗红：远端~近端2、腹痛：规律——腹痛→便意→便后缓解,伴里急后重部位——多数：左、下、全克罗恩病：右下腹性质——无、腹部不适/轻、中腹痛并发症、中毒巨

3、、炎症波及腹膜——剧痛3、发热：活动期可有发热，少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块腹胀、食欲↓、恶心、呕吐5、肠外表现：国内少见、克罗恩病多见可缓解/恢复：口腔复发性溃疡外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎前葡萄膜炎共存/无变化：骶髂关节炎强直性脊柱炎原发性硬化性胆管炎淀粉样变性急性发热性嗜中性皮肤病（Sweetsyndrome）辅助检查一、粪便检查1、常规：肉眼：黏液、脓、血便镜下：红C、脓C、巨噬C2、隐血3、脂肪滴二、结肠镜检查诊断与鉴别诊断重要手段之一直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎左半结肠病变连续性、弥漫性、逆行性充血、水肿

4、、糜烂、多发性浅溃疡溃疡性结肠炎隐窝脓肿2、克罗恩病右半结肠节段性跳跃式内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄黏膜充血、水肿，铺路石样多发溃疡：椭圆型、线型、圆形纵行延伸、边缘隆起三、X线钡剂灌肠小龛影、充盈缺损、铅管状四、血常规及生化检查贫血、低蛋白血症、低钾血症、代谢性酸碱中毒1、溃疡性结肠炎的临床类型初发型——首次发病慢性复发型——最多见，发作与缓解慢性持续型——间以症状加重急性发作急性暴发型——少见，起病急、病情重、全身毒血症、有并发症2、病情严重程度：轻型-——腹泻4次/日、便血轻或无无发热、脉速、贫血，血沉正常中型——介于二者之间重型——腹泻频繁，明显黏液脓血便有发热、脉速、血红

5、蛋白下降、血沉快3、病变范围4、病期：活动期、缓解期克罗恩病的临床类型①肠梗阻型②慢性肠炎型③腹块型④急性阑尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型诊断1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身症状3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括：病程、病情、病变、分期鉴别诊断1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、大肠癌5、肠易激综合征6、其他：肠结核治疗原则一、一般治疗二、药物治疗三、手术治疗四、对症治疗一、一般治疗：休息：活动期——充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法——重/暴发型纠水、电解质酸碱平衡失调

6、输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂：首选——柳氮磺吡啶（SASP）片在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解5—氨基水杨酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基水杨酸制剂黏膜损伤抗炎结构性COX1诱生性COX2↓↓生理性PGE←—花生四烯酸—→炎症性PGE黏膜防御因子炎症介质用法——初始剂量：0.5g/次，2次/d无不良反应者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，维持2~3周，无效再

7、增加至4~5g/d，疗程8周，然后减量至2g/d，维持6~12个月适用于——轻、中型及重型经糖皮激素控制后副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）——恶心呕吐、食欲↓、头痛上腹部不适、网织红↑皮肤青紫色、精子减少体质相关性（过敏反应）——皮疹、粒细胞↓、溶血注意问题：能否顺利达到结肠——肠梗阻能在结肠停留多长时间——腹泻与其他药物间的相互作用——思密达吸附5-ASA特殊制剂——美沙拉嗪（mesalazine）纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，