颅脑损伤的护理_查房

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1、一例颅脑损伤患者的护理合肥市第二人民医院ICU汪丽概述颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。主要内容病史汇报护理查体颅脑损伤相关知识护理诊断护理措施12345一、病史汇报患者，朱子文，男，23岁，住院号：154416系“头部外伤1小时余伴意识障碍”于2015年9月5日凌晨急诊入院。患者1小时余前不慎因头部外伤，当时具体情况不详，由120急诊送于我院急诊科，急诊行气管切开术；并行头颅CT提示脑室出血、脑室铸型、蛛网膜下腔出血，右额骨粉碎

2、性骨折，胸部CT提示双侧气胸，手术室予头面部伤口急诊清创缝合，胸外科予双侧胸腔闭式引流，骨科予左上臂伤口清创缝合，后收住我院脑外科，脑外科予患者行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，术后患者呼吸不规则，予呼吸机辅助呼吸，因病情危重，于2015-9-55：40转入我科进一步诊治。平车推入，监护仪示：HR:79次/分BP:113/88mmHgRR:27次/分SPO2:94%，T:36℃。深昏迷，GCS4分双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失一、病史汇报入科后予以清理气道后，继续机械通气维持生命体征；患者深

3、昏迷，使用神经节苷脂及依达拉奉行脑保护治疗、呋塞米泵入利尿、甘油果糖联合托拉塞米脱水利尿、氨甲环酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施综合抢救治疗，完善血常规、急诊生化等检查入科急查血气分析显示PH7.293PO267mmHgPCO244.1mmHgBE-5mmo/LLAC4.42mmol/L末梢血糖：7.7mmol/L一、病史汇报初步诊断:开放性颅脑外伤开放性颅底骨折右侧顶骨骨折脑出血脑室铸型弥漫性轴索损伤脑肿胀闭合性胸部外伤双侧气胸左侧肱骨骨折多发胸椎、腰椎压缩性骨折侧脑室穿刺引流术后、气管切开术后、双胸腔闭式

4、引流术后左上肢清创缝合术后颌面部外伤、多发皮肤擦伤一、病史汇报实验室检查项目RBC10^12/L4-5.5HGBG/L120-160WBC10^9/L4-10N%46-76.5K+mmol/L3.5-5.5Na+mmol/L135-1489.52.969614.0887.64.51409.64.314728.891.99.73.4111117.9881.23.33160一、病史汇报9-512：00患者有发热，38℃以内，予物理降温；9-77：00体温42℃,遵医嘱予以冬眠合剂，冰袋冷敷9-514：30患者血

5、压低，遵医嘱予以多巴胺、去甲肾静脉持续应用9-711：35患者临床死亡二、护理查体四史：现病史深昏迷,双眼睑肿胀，右侧眼睑周围淤血青紫明显，左侧眼睑不能闭合，双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,双侧脑室引流畅，引出血性液体，气管切开状态，少量渗血，接呼吸机辅助呼吸胸廓无明显畸形，双侧活动一致，双肺呼吸音粗糙双侧无明显湿罗音及痰鸣音，双侧胸腔闭式引流畅，水珠波动明显，未见明显液体引出；心率，律整，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音腹部平软，肠鸣音消失，左上肢肿胀，纱布包扎中，无畸形，骨擦感明显，

6、四肢软瘫，无水肿，无紫绀，双侧巴氏征未引出。保留导尿畅，引出黄色尿液下触上视听洗手准备物品二、护理查体既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估三、颅脑损伤相关知识概述颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤

7、,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。三、颅脑损伤相关知识观察要点迅速了解，尽快作出正确判断，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤？确定脑伤是开放性还是闭合性？区别脑伤是原发性还是继发性？有无脑干损伤所致的表现？有无癫痫发作及伤员是否躁动？除此之外还应注意评估：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察各种引流管是否固定通畅，引

8、流液的颜色、性质、量。3.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。4.观察患者尿液的量、颜色、性状等5.观察患者出入量情况6.观察患者皮肤情况7.了解患者心理需要四、护理诊断1.意识障碍2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.体温调节无效：体温过高5.有感染的危险6.皮肤完整性受损7.营养失调：低于机体需要量8.潜在并发症：肢体废用综合征、脑疝、便秘五、护理措施P1意识障碍：与重度颅脑损伤有关I11.严密观察患者神志、瞳