颅脑损伤的护理教学查房

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1、颅脑损伤的护理教学查房老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，4分为义•皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者对单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的柯关知识及护理。首先，请**同学简要汇报痫史。学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14円19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撺到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧晻孔等大等圆，约3mm,对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院

2、测体温37.VC,脉搏86次/分，呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体:双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、心外耳道冇血性分泌物流出、腰部及双下肢冇轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），A颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入1CU监护.病情稳定后于2010年8月20円9点40分巾ICU转入病区，测体温36.3°C,脉拇65次/分,呼吸20次/分，血压120/72mmHg，査体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等岡，约2.5mm

3、，对光反射迟钝，眠周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约朿带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天，神志淸楚，双侧瞳孔等大等岡，约2.5mm，对光反射灵敏。老师：请***同学进行体格检杏学生：用物：电筒洗手——戴口眾——数呼吸——看瞳孔（ft然光线）——对光反射——语言——掘手，最后总结GCS评分。老师：刚刚我们从**同学?I:报的痫史屮知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么足颅内压，颅闪压的正常位是多少呢？学牛：颅内压足颅腔内界物对颅腔掙:

4、所产生的压力。正常成人为70—-200mmH20,超过200mmH20吋，则称为颅内压增高。颅内压培高最主婴是岀现“三主症”即久•痛、呕叶、视神经盘水肿。老师：对，头痛足颅内压增高足较平出现的症状，它足因为颅内压增尚，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴冇阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅闪高压刺激呕吐屮枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的秉要客观桁征。它是III于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视

5、祌经蒌缩，视力K降其至会导致忠者失明。颅内乐增商的患者需要进行降低颅内乐治疗，降颅压常用的药物是什么呢？学生：降颅压通常用的是20%的卄露醇。老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？学生：①在使用U*露醇吋，我们应及时巡记，严密观察。②脑水肿伴血容量不足时，宜A补充血容量后酌情使用。③观察用药f疗效，如窈颅fR患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，川药期间应严密观察祌志、瞳孔、生命体征的变化。④应用露醇吋应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿蛍。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200

6、滴，小儿每分钟80—120滴。老师：回答得很好，似不够全面。甘露醇足一饱和溶液，温度降低吋奋结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并「1.20%的U‘露醇是高渗溶液，注射吋容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及吋给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%U"露醇大量滲入皮下可导致肌肉组织坏死，故迕静滴过程屮俺勤巡视，特别对神志不清，反庾迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热败等处理

7、。在刚刚的体格检查屮，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。学生：GCS评分的方法是按检查吋病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最商15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明G迷。老师：冋答得很正确。但是在我们进行GCS评分吋耍注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院吋有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分吋要考虑到患者是否喻偏瘫等。老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价学生：患者

8、自8刀20U由ICU转入病区活，主要的护理问题为：1、有受伤的危险与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故护理措施：（1）给予患者约朿带约束四肢，并加用床栏以防坠床（2）注射时柯专人相助以防断针（3）勤剪指甲以防抓伤