VAP的诊断、治疗与预防

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1、VAP的诊断、治疗与预防李磊VAP的定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤48小天时-5天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。诊断标准VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上

2、应用有一定困难。早期VAP主要以敏感菌为主，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA)、和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、和黏质沙雷杆菌）引起的感染。晚发型VAP很可能以多重耐药（MDR）为主，如铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷白杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道菌属、嗜麦芽窄食假单胞菌以及（MRSA).致病菌可以影响致死率革兰阴性杆菌病死率>革兰阳性球菌。VAP的发病机制：必须具备下列条件之一。患者防御功能发生障碍。有足够数量致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制。出现很强的致病菌。口咽部和（或）胃受

3、污染分泌物的误吸仍然是最主要的致病因素。胃是口咽部G-定植菌的主要来源。胃内PH<2基本处于无菌状态。PH>4微生物在胃内大量繁殖。下列病人常见：高龄、胃酸缺乏、上消化道感染、肠梗阻、以及接受胃肠营养、制酸药、H2受体拮抗剂治疗的患者。误吸是一种普遍现象。带有套囊的气管切开患者也不能防止误吸。低容高压球囊为85%高容低压的为15%吸入被呼吸治疗或麻醉污染的空气也是VAP的危险因素。雾化治疗过程。诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的

4、炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细>10．0×10~9/L或<4×10~9/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。诊断VAP可以参考（CPIS）临床肺部感染评分，有助于VAP的诊断。诊断参考体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数、和半定量培养结果诊断。总分12分，>6分作为诊断标准。治疗及预防VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。早期正确的抗生素治疗

5、能够使VAP的病死率至少下降一半。由于VAP诊断困难，所以对怀疑VAP时立即开始正确的经验性抗生素治疗。经验性与根据培养结果进行的延误治疗，延误治疗尽管并不增加病死率，但医疗费用及住院日呈增加趋势。抗感染治疗最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72h后即有可能改用窄谱治疗。推荐的治疗VAP方案（

6、1）早发VAP既往未使用过抗生素者：选择第二代或第三代（无抗假单胞菌作用）的头孢菌素，或者联合应用羟氯苄青霉素/克拉维酸；（2）早发VAP者既往用过抗生素或迟发既往未用过抗生素者：氨基糖苷类或氟喹诺酮类+广谱抗假单胞菌β内酰胺类抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）。（3）迟发VAP需要长期机械通气者：选用3种抗感染药物联合治疗——氨基糖苷类或氟喹诺酮类+广谱抗假单胞菌β内酰胺类抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）+万古霉素对接受适当的初始经验性抗生素治疗的VAP患者，推荐抗生素疗程为8天。根据临床疗效停用抗生素。（如患者感染体征和症状缓解、或排除感染因素后停用经验性抗生素

7、。根据当地细菌耐药情况以及患者的因素。临床不推荐常规气管内雾化和注射妥布霉素治疗VAP。预防VAP的预防可能比VAP的治疗显得更为重要，加强预防是减少VAP发生最重要﹑最直接和有效的方法之一。预防措施可分为非药物性疗法和药物疗方法。非药物性疗法（1）监护室应消毒隔离，限制人员流动，实行无陪护管理制度；（2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用，（3）强调医护人员在检查操作和护理前后用肥皂水洗手，尤其是机械通气过程中，每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手；（4）