vap的非抗生素预防

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1、械通气48h后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎，是一种特殊类型的医院获得性肺炎，是医院获得性感染的主要死亡原因。医院获得性肺炎病死率很高，约24%~76%。1982年美国年每位患者因医院获得性肺炎而额外增加的住院费用约1255美元，1985年增加到2863美元。创伤合并医院获得性肺炎患者的住院费用将近40000美元，虽然并不能直接说明过高的医疗费用与医院获得性肺炎直接相关，但提示医院获得性肺炎可能增加了患者的医疗费用。以往研究发现医院获得性肺炎使患者ICU住院时间延长近三倍。近来Jimenez等研究发现医院获得性肺炎发生在住院第10~32天，Leu等报道呼吸机相关性肺炎延

2、长患者住院时间9.2天，同时Fagon等发现发生呼吸机相关性肺炎患者ICU的平均住院时间为21天明显长于对照组（15天）。在创伤合并呼吸机相关性肺炎患者的临床研究中也得到了类似的结论。积极预防医院获得性肺炎是缩短住院时间、降低住院费用的重要手段。预防医院获得性肺炎的措施很多，在此着重介绍非抗生素防治策略。一、一般防治措施1、洗手、穿隔离衣、带手套在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原

3、微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点，推荐常规使用。与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。虽然在呼吸机相关性肺炎防治中不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。2、洗必太漱口牙菌斑上积聚的细菌

4、进入下呼吸道是导致呼吸机相关性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌的生长。临床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率，对抗生素耐药致病菌的局部定居及由其导致的呼吸机相关性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口简单可行、费用不高，对高危患者应使用。二、与胃肠道有关的防治措施1、应激性溃疡的预防健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液PH>4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是

5、发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。但H2受体阻制剂提高胃液PH的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可能引发肺炎。西咪替丁已被临床研究证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。硫糖铝保护胃粘膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂和H2受体阻制剂相比能够明显减少医院获得性肺炎的发生。2、鼻胃管研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。胃过度膨胀使易造成胃内容

6、物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。3、营养支持营养不良削弱了机体的防御反应，是导致肺炎的重要因素。为危重病患者提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。对于存在感染等并发症的患者肠内营养明显优于肠外营养。值得关注的是，肠内营养时患者若始终处于平卧位会明显增加医院获得性肺炎的发病率。Montecalvo等建议使用经口腔的空肠管管饲

7、，对于ICU的危重患者尤为适用。但会增加与导管和操作相关的费用，不推荐常规使用。一般建议，ICU的危重患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。使用富含免疫增强作用的多种营养物质（如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸）的制剂可能会减少感染机会，还有待于进一步研究。三、与患者体位有关的治疗措施1、半卧位误吸是医院获得性肺炎的重要危险因素，有效防止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。两项研究表明机械通气患者半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少。另一临床研究指出头部抬高（>30