风湿免疫科临床用药

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1、.风湿免疫科临床用药•非甾体抗炎药•糖皮质激素•慢作用抗风湿药•生物制剂•软骨保护剂•骨质增强剂•降尿酸药物一、非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)NSAIDs是一大类既具有抗炎、镇痛和解热的非类固醇药物，是世界各国最常用的药物之一，特别是在关节炎和风湿病的治疗中占有重要地位。这类药物能减轻或控制由炎症引起的症状和体征,如关节和软组织的疼痛、肿胀和积液，但不能根本改变疾病本身进程。因此称为症状性治疗。1.作用机制通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸合

2、成前列腺素(PG)，而产生抗炎、解热、镇痛等治疗作用。COX有两种同功异构体，即COX-1和COX-2。COX-1存在于正常组织中，在生理状态下可刺激花生四烯酸产生血栓素A、前列腺素E2(PGE2)和前列环素I2(PGI2)，起到保护胃肠道、肾脏、血小板和血管内皮细胞的作用，因此也称为结构酶。COX-2则是一种由细胞因子诱导而产生的COX，在炎性刺激下生成，它介导花生四烯酸转化产生的PGE和PGI,是原炎性前列腺素，具有很强的致炎、致痛作用。COX-2在正常生理状态下不表达，一旦受到致炎因子刺激后，可迅速大量表达，因

3、此称诱导酶。然而，随着对COX异构体理论的不断认识，人们逐渐发现初期的COX异构体理论存在偏差，COX-1也参与了炎症反应，而COX-2也具有重要的生理功能。2.分类⑴NSAIDs的化学分类化学分类化表性药物羧酸类甲酸类水杨酸类乙酰水杨酸、阿斯匹林乙酸类吲哚乙酸类吲哚美辛、阿西美辛茚乙酸类、舒林酸邻氨苯乙酸类、双氯芬酸苯乙酸、芬布芬丙酸类苯丙酸类布洛芬、酮洛芬杂环芳酸类噻洛芬酸、恶丙秦萘丙酸类萘普生灭酸类甲灭酸、氯灭酸烯酸类苯并噻嗪类昔康类吡罗昔康、美洛昔康吡唑酮类保泰松、扑热息痛丙胺类尼美舒利非酸类萘基烷酮萘丁美酮

4、⑵按对COX-1、COX-2作用不同分类1．选择性COX-1抑制剂低剂量阿司匹林。2．非选择性COX抑制剂大剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康、...双氯芬酸、布洛芬等。3．选择性COX-2抑制剂美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮等。4．特异性COX-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）﹡﹡服用万络的病人中发生确定的心血管事件的相对危险性增加，因此该药已被默克公司于2004年10月宣布在全球范围内主动撤回3.临床应用•各种类型的关节炎，特别是骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎。•各种软组织风湿

5、病，如风湿性多肌痛、肌腱炎、肩周炎、腰肌劳损等。•运动性损伤。•癌性疼痛：作为癌性疼痛治疗中的第一阶梯治疗药物。•拔牙后、手术后疼痛及发热的解热剂。•其他：近年又发现，阿司匹林等NSAIDs具有预防心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生率及延缓老年痴呆发病等作用。4.不良反应•胃肠反应：居于各副作用之首。轻者表现为恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差和腹痛，重者出现溃疡、出血或穿孔。所诱发的胃或十二指肠溃疡、出血或糜烂的患者中大约50%没有症状。•肾毒性：传统NSAIDs可影响肾脏灌流，长期应用对肾脏有一定的毒性，可出现

6、蛋白尿、血尿、间质性肾炎等，有人甚至出现急性肾衰。使用罗非昔布者水肿的发生率高于传统的NSAIDs。•肝毒性：NSAIDs的肝毒性并不明显，长期使用个别患者会出现轻、中度肝酶升高。•过敏反应：如皮疹等，发生率占0.2%。•中枢神经系统：头痛、头晕等。•血液系统：红细胞、白细胞和血小板减少等。5.不良反应的防治措施•改变剂型或开发新的衍生物：剂型上的改造：如将NSAID改为缓释剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式的改变：设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或肛门给药，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产生的胃肠道；前体药

7、：如洛索洛芬钠；将传统的NSAID与胃肠道保护剂合成复方制剂，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副作用减少。•选用选择性或主要作用于COX-2的药物：如萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等。•不同时应用两种或两种以上的非甾体抗炎药。•避免危险因素：老年人；既往有溃疡病史者；正使用皮质激素或抗凝治疗者；长期或大剂量使用NSAIDs者；饮酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料者。•长期应用NSAID的患者监测药物的不良反应尤为重要。应在治疗前及治疗期间

8、定期查血尿便常规和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即停药，给予相应的治疗。6.合理用药每种NSAID其作用各有偏重，应依据病情、用药对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理选择。①类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、美洛昔康及COX-2特异性抑制剂如塞来昔布，或应用对胃肠道刺激小的前体药