风湿免疫性疾病临床用药规范

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1、风湿免疫性疾病临床用药规范之一非甾体抗炎药的疗效和安全性一、非甾体抗炎药的疗效1、非甾体抗炎药解热、镇痛、抗炎的作用机制非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸合成前列腺素(PG)，而产生抗炎、解热、镇痛等治疗作用。二十世纪90年代对非甾体抗炎药(NSAIDs)的研究有了新的突破，发现COX有两种同功异构体，即COX-1和COX-2。COX-1存在于正常组织中，在生理状态下可刺激花生四烯酸产生血栓素A、前列腺素E2(PGE2)和前列环素I2(PGI2)，起到保护胃肠道、肾脏、血小板和血

2、管内皮细胞的作用，因此也称为结构酶。COX-2则是一种由细胞因子诱导而产生的COX，在炎性刺激下生成，它介导花生四烯酸转化产生的PGE和PGI,是原炎性前列腺素，具有很强的致炎、致痛作用。COX-2在正常生理状态下不表达，一旦受到致炎因子刺激后，可迅速大量表达，因此称诱导酶。然而，随着对COX异构体理论的不断认识，人们逐渐发现初期的COX异构体理论存在偏差，COX-1也参与了炎症反应，而COX-2也具有重要的生理功能。2、非甾体抗炎药的种类根据临床对COX1和COX2的选择性不同，将NSAID分为4类

3、，(1)特异性抑制COX1的NSAID：只针对COX1而对COX-2无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；（2）非特异性抑制COX的NSAID：传统NSAID，非选择性抑制COX1和COX2，如奈普生、双氯芬酸、芬必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用；（3）选择性抑制COX的NSAID，如美洛昔康、尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时对COX2的抑制作用明显强于COX1，用人全血法测定这类药物对COX2的选择性比对COX1大20倍以内。胃肠道的不良反应较少;但当大剂量时，也

4、会抑制COX1，并产生较明显的胃肠道不良反应；（4）特异性抑制COX2的NSAID，目前主要是指塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制COX2，而几乎不抑制COX1，体外实验显示，对COX2的抑制作用比对COX1大100倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，但又引发了心血管和肾等新问题。3、非甾体抗炎药的临床适应证（1）各种类型的关节炎，特别是骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎。据统计所有NSAIDs处方中的一半被用于缓解与生理退化有关的疼痛，如骨关节炎，另外约1

5、5%用于类风湿关节炎，其他关节炎，如脊柱关节炎、痛风等，占35%的用量。据悉，世界各国NSAIDs的消费量呈持续增高之势。仅在美国，估计每年约1300万人需要长期使用NSAIDs。在我国，据初步资料推算至少有类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者各400多万人，骨关节炎患者5000万人。其他尚乏调查的常见的关节炎如痛风性关节炎、儿童类风湿关节炎等，如参考国外患病率推算，病例数均在百万人以上。仅就以上几种疾病粗略估算，我国每年约有数千万患者需要短程或长期的NSAIDs治疗。（2）各种软组织风湿病，如风湿性多肌痛

6、、肌腱炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药的适应证。（3）各种疾病所致的疼痛，如牙痛、痛经、感冒头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药止痛、消肿。（4）近年又发现，阿司匹林等NSAIDs具有预防心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生率及延缓老年痴呆发病等作用。二、非甾体抗炎药的安全性1、传统NSAID及其存在的问题传统的非甾体类抗炎药对COX-1和COX-2的抑制作用无选择性,如吲哚美辛等即抑制COX-2，也抑制COX-1，甚至对COX-1的抑制

7、作用比对COX-2的抑制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道损伤。有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人中，有12-30%出现胃溃疡，2-19%出现十二指肠溃疡，而原有溃疡病者，症状则会加重。有些病人无自我症状，可突然出现胃出血或胃穿孔。因此，NSAID的胃肠道安全性问题成了一个广泛关注的话题。针对NSAID的不良反应尤其是胃肠道副作用，也采取了一些对策。首先是剂型上的改造，如将NSAID改为缓释剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或肛门给要，如莫比可栓

8、剂，避免了口服时直接产生的胃肠道；前体药，如洛索洛芬钠；将传统的NSAID与胃肠道保护剂合成复方制剂，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副作用减少。2、特异性COX-2抑制剂的研制及其安全性为了解决传统NSAID的胃肠道安全问题，研制了特异性COX-2抑制剂。自1999年以来，第一代特异性COX-2抑制剂—－塞来昔布和罗非昔布先后在国外和我国上市。具有较好的抗炎镇痛作用