风湿免疫性疾病临床用药规范之四

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1、风湿免疫性疾病临床用药规范之四早期类风湿关节炎的治疗策略——DMARDs和生物制剂的应用北京大学人民医院栗山国类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以慢性破坏性关节炎为特征的全身性自身免疫病。抗原驱动和T细胞介导的B细胞活化以及炎症因子的释放导致滑膜破坏是类风湿关节炎的主耍发病机制和病理改变。目前，关于早期RA的界定尚有一定争议。2003年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)会议提出：将病程少于12周的RA定义为非常早期RA,病程在12周和2年之间的RA定义为早期RA⑴。研究证实,关节滑膜的破坏可在RA发病3个月内出现。一旦出现骨质侵蚀及关节畸形则难以逆转因此，R

2、A一经诊断即应给予缓解病情的抗风湿药物(DMARDs)治疗。此外，随着RA发病机制研究的深入，发展了以针对细胞因子及T、B细胞为靶点的生物治疗，使部分难治性RA患者的病情缓解。本文就DMARDs及新型生物制剂的应用进行介绍。一、改善病情抗风湿药物(DMARDs)的应用戲导镁DMARDs的用药原则贯穿于RA治疗的始终，即早期治疗、联合用药、制定个体化的治疗方案。(―)DMARDsDMARDs是-•类起效缓慢，作用持久，可阻止或减缓类风湿关节炎的滑膜破坏，可使类风湿关节炎完全缓解的约物。主要包括柳氮磺毗噪、径氯II奎、甲氨喋吟、來氟米特及硫I唯嚟吟等。屮氨喋吟(MTX)具有疗效好、费用低等

3、优点，目前仍最常被选用作为RA的治疗药物。2002年美国风湿病学会(ACR)修订的RA治疗指南中MTX推荐剂量7.5-20mg/周⑶。主要不良反应为胃肠道反应、肝功并常及骨髄抑制等，合用叶酸可减少其不良反应的发生。柳氮磺毗噪(SSZ)疗效肯定_EL耐受性较好，可减缓关节破坏发生，是RA治疗常选用的药物2—。目前推荐从0.25tid;开始，逐渐加至0.75tid。少数患者可出现胃肠不适、转氨酶增鬲等不良反应，偶有血彖界常。磺胺药过敏者禁用。來氟米特（Lef）可改善RA症状，延缓关节病变进展。一般主张10-20mgqd。來氟米特主要不良反应为胃肠不适及肝卿升髙。胆道梗阻性疾病、肝病、免疫缺

4、陷、妊娠患者慎用。轻氯嗪（I1CQ）治疗效果肯定，耐受性好，是联合治疗的最佳选择药物之一。常用剂量0.2Bid。偶见胃肠道反应、皮疹及头晕等。在常规治疗剂量下很少引起眼部损害。四坏索类抗生索米诺坏索可抑制基质金属蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺索合成，并具冇清除氧自山基的作用。研究显示，它可显著改善RA患者临床指标。由于DMARDs的应用理念更新，2002年ACR修订的RA治疗指南与1996年推荐的第1版札

5、比冇了很大的改进，不仅新増加五种推荐治疗药物，并将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法（表1）（二）DMARDs的应用原则DMARDs的治疗原则是早期治疗、联合用药，选择个体化的治疗

6、方案。早期治疗是指在发病后3个月Z内使用DMARDs。临床试验研究衣明早期接受DMARDs治疗的类风湿关节炎患者的预后明显优于延迟3〜6个月用药者，4-6值得注意的是DMARDs起效时间多在4〜6周，共至6周以上，过早放弃治疗可能导致治疗延误。联合用药指联合应用DMARDs以尽快控制病惜，至完全缓解厉可减虽:或改为一种DMARDs规范化使用。联合治疗适用于病情较重及骨质破坏出现早的类风湿关节炎患者，在轻症类风湿关节炎可选用一•种。RA具有异质性的特点,选择个体化的治疗方案对丁•长期缓解病惰和减少不良反应至关重耍。RA患者的病情严重程度、对药物的治疗反应及耐受性均不同，此外患者的年龄及

7、伴随疾病等基础状况也不同，必须尽可能为患者选择治疗效杲及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。若单纯强调疗效、忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应在部分患者冇时不可避免。但是，不能因此不予积极的治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生。二、生物制剂醬导渎生物制剂为RA的治疗提供了一个新的选择方向。但因其费用昂贵等因素，尚不作为治疗RA的首选用药。近年來，t物制剂治疗RA迅速发展，人多数以细胞因子为靶点。现在被美国FDA批進应用的牛•物制剂主耍为：拈抗肿瘤坏死因子（TNF）a和拮抗口介索（IL）1的制剂，其它一些新型的生物制剂还处于不同的研究阶段

8、（农2）（一）靶向拮抗TNF-a的生物制剂TNF-a是RA病理过程中重要的致炎因子，介导滑膜炎症利关节骨质破坏。应用抗TNF-a抗体和可溶性TNF-a受体治疗RA,可以有效缓解症状，减缓骨质破坏。其安全性及耐受性良好。目前已获准上市的靶向工物制剂冇Entancrcept、Tnfliximab、Adalimumab。Entancrccpt:细胞农面的TNF-a受体有55KDa（p55）和75KDa（p75）两种，Entancrccpt是人TNF受