田维柱教授治疗心脾两虚型不寐临床疗效观察研究

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目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................2二、前言..................................................................4三、临床研究..............................................................5临床资料..............................................................5研究方法..............................................................6研究结果..............................................................7四、讨论.................................................................10五、结论.................................................................12六、参考文献.............................................................13七、附录中医证候评分标准.....................................................14PSQI量表评分标准....................................................15八、综述中医治疗不寐的进展...................................................17参考文献.............................................................23失眠的诊断及治疗的现代医学相关研究...................................25参考文献.............................................................29九、致谢.................................................................31十、个人简介.............................................................32 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文摘要目的：通过观察临床不寐患者的诊治过程，深入研究田维柱教授针药并用对不寐患者临床干预的有效性，从而对田师的特色不寐诊疗手段分析探讨并归纳总结，探求不寐治疗的新方法。材料与方法：参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》与《中药新药临床研究指导原则》，将符合本次研究标准的43例患者作为研究对象，给予四周的针药结合治疗。主要针对治疗前后PSQI量表及中医证候的变化进行观察。结果：经过对比治疗前后的各项有关数据，得出43例接受针药结合治疗的患者失眠总体有效率为88.37%；睡眠质量总体有效率81.4%；中医证候疗效总体有效率90.7%；治疗前后的PSQI量表评分及中医证候评分存在显著的差异性。结论：研究结果显示，田维柱教授针药并用的特色治疗手段对改善不寐患者的睡眠质量及临床伴随症状有很好的疗效。由此说明，基于传统的中医辩证论治理念治疗不寐疗效确切。同时因其无明显的毒副作用，从而避免了催眠镇静药的不良反应，并且便于临床操作实施，因此，值得临床推广应用。关键词：田维柱；不寐；针药并用-1- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察AbstractPurpose：Bytheobservationsaboutthewholeprocessesofthetherapyforinsomniacs,wewillexploretheeffectivenessoftheclinicalacupunctureandherbal,prescriptionfortreatmentofinsomniawithprofessorsTianWeizhumethod.Afterthat,wearegoingtoanalysisandstudythespecificmethodfromprofessorTian,trytosummarizetheexperienceofmytutor,andfindneweffectivemethodforinsomniatherapy.Materialandmethod：Referringto《Chineseadultinsomniaanddiagnosticguidelinces》and《guidingprinciplesofclinicalresearchonnewdrugsoftraditionalChinesemedicine》,weset43patientswhometthestudycriterionassubjects,andgavefourweekstherapybytheacupunctureandherbalprescription.Meanwhile,wepayattentiontoobservethechangesofthePittsburghsleepqualityindex(PSQI)andtraditionalChinesemedicine(TCM)sign.Results：Comparedwiththeindividualdataofbeforetreatmentandaftertreatment,theresultsshowthatthetotaleffectiverateofinsomniatreatmentis88.37%,thetotaleffectiverateofsleepqualityis81.4%,thetotaleffectiverateofTCMsignis90.7%.ThestatisticalanalysisshowsthatithassignificantdifferencesbetweenbeforetreatmentandaftertreatmentataspectsofPSQIandTCMsignscores.Conclusion：Accordingtothestudyresults,weareabletofindthespecificmethodfromprofessorTianwithacupunctureandherbalprescriptiontotreatinsomniahas-2- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文significanteffectivenessontheimprovementofsleepqualityandclinicalsymptomaspects.Asaresult,basedontraditionaltreatmentaccordingtosyndromedifferentiation,thewaytotreatinsomniahasanexactlycurativeeffect.Atthesametime,becauseofwithoutobvioussideeffect,itcanavoidtheuntowardeffectlikesedativehypnotics.Anditisconvenienttooperateclinically.Tosumup,thewayisworthyofwidespreadonclinic.Keyword：TianWeizhu；insomnia；acupunctureandherbalprescription-3- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察前言社会的不断发展加速了现代人的生活脚步。来自生活、工作、学习的压力使得不寐的患者日益增多。不寐是中医临床中的常见、多发病。由于患者的生活质量受到严重影响，并且常常需要承担高额的诊疗费用，因此而被社会各界投以关注的目光。目前，现代医学研究应用的治疗方法主要有药物治疗、心理干预及物理疗法。而鉴于我国具体国情，不寐的治疗仍主要依靠药物治疗。而现阶段的安眠药物因其毒副作用及耐受性往往限制其长期使用而影响疗效。中医对不寐有着深入的研究，其治疗手段也是多种多样。通过传统的辩证论治手段，分析患者病情，应用汤药，针灸，推拿等外治法，或配合现代科技进行治疗均确定较好疗效。因其多凭借各家临证经验治疗，故出现百家争鸣的学术环境。而这也恰好为后世医者借鉴应用提供了更多的选择途径，从而更好的服务于临床实践。田维柱教授临证近五十年，积累了大量的宝贵临床经验。在继承彭静山教授眼针学术流派的同时，将眼针理论体系进一步完善，发扬光大。采众家之所长，不断创新，形成自己独特的治疗体系。临床中善于针药并用，每每收效甚好。余有幸从师侧畔，在导师海英教授的悉心指导下，调查研究相关文献材料，根据临床实际患者情况记录相关信息。总结田师临证经验，立足于五脏突出心脾的治疗在不寐中的治疗地位。分析讨论针药并用在以心脾为中心的不寐治疗中的有效性，为临床不寐的治疗提供新的途径及理论依据。-4- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文临床研究1临床资料1.1一般资料：全部病例来源于2014年11月-2015年3月辽宁中医药大学附属医院眼针研究室共43例。其中男性11例，女性32例。1.2诊断标准：1.2.1现代医学诊断标准：参考2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]制定。（1）存在以下症状之一：入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数大于等于2次）、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感（通常少于6h）。每周至少发生3次，病程在一个月以上者。（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。排除躯体或精神障碍疾病导致的失眠。（3）患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：1)疲劳或全身不适；2)注意力、注意维持能力或记忆力减退；3)学习、工作和(或)社交能力下降；4)情绪波动或易激惹；5)日间思睡；6)兴趣、精力减退；7)工作或驾驶过程中错误倾向增加；8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；9)对睡眠过度关注。1.2.2中医学诊断标准：参考1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定。辩证为心脾两虚证：失眠多梦，心悸健忘，头晕头沉，神疲体倦，思虑过重，面色少华，舌质淡或淡润，舌体胖大或有齿痕，苔薄白，脉细无力或滑。其中，失眠为必备证候，兼见其它3项以上证候，并结合舌脉即可诊断。1.2.3睡眠质量评定标准：匹兹堡睡眠质量指数评定量表(PSQI)。1.3纳入标准：（1）符合现代医学失眠诊断标准，参考2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》制定，PSQI总分＞7分；（2）符合中医不寐诊断（心脾两虚证）；1.4排除标准(包含不适应症或剔除标准)：（1）凡是全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起-5- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察者；（2）年龄在18岁以下或者75岁以上者；妊娠或哺乳期女性；对药物治疗过敏或对本次治疗不耐受者；（3）合并心血管、肝、肾、肺或造血系统等严重原发性疾病和严重脑器质性疾病者及精神病患者；（4）酗酒或精神活性物质、药物滥用者和依赖者；（5）凡不符合纳入标准，或未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。2研究方法2.1治疗方法将符合标准的43名患者均给予针灸配汤药口服治疗。针灸针选用0.35×25mm华佗牌一次性无菌针灸针。针灸穴位选择：（1）眼针穴区：双侧肝胆区、双侧心小肠区、双侧脾胃区（局部皮肤均用酒精棉球消毒后，进行框外平刺，使针体留在穴区内，不实施行针手法）；（2）体针穴位：双侧内关、双侧神门、双侧安眠、双侧三阴交及头顶百会。以上诸穴针刺后均留针30min，针刺操作由田师完成，日一次针刺。汤药选择田师自拟归脾汤加减：党参15g、白术15g、香附15g、当归15g、远志15g、乌药15g、枸杞15g、五味子15g、酸枣仁15g、柏子仁15g、夜交藤30g、合欢花30g、砂仁20g、龙眼肉15g、茯苓15g、龟甲15g、鳖甲15g、牡蛎30g、龙骨30g，水煎服。以4周为观察周期，进行疗效评价。2.2疗效观察（1）失眠总体疗效评价：参考《中药新药临床研究指导原则》制定1)临床痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6小时以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。2)显效:睡眠时间较前增加3小时以上。3)有效:睡眠时间较前增加不足3小时。4)无效:睡眠时间较前无改善。（2）睡眠质量评价：参考PSQI量表积分变化痊愈：减分率在76%以上；显效：减分率在51%-75%；有效：减分率在25%-50%；-6- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文无效：减分率在25%以下。注：减分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%（3）中医证候评价：痊愈:治疗后证候消失或基本消失，减分率在75%以上；显效:治疗后较治疗前证候明显改善，减分率在51%-75%；有效:治疗后较治疗前证候有所改善，减分率在25%-50%；无效:治疗后较治疗前证候基无明显改善或加重，减分率在25%以下。注：减分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%2.3统计学处理评分、年龄采用均数加减标准差（±s）表示；治疗前后评分比较，采用配对t检验。所有数据采用SPSS21.0统计软件处理，双侧检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。3研究结果3.1一般资料结果3.1.1年龄及性别：在43例患者中，平均年龄为48.67±11.59岁，最大74岁，最小28岁。其中男性11例，平均年龄46.55±11.47岁，构成比为25.6%；女性32例，平均年龄49.41±11.72岁，构成比为74.4%。表一：年龄25岁-35岁-45岁-55岁-65岁-例数412121323.1.2职业：在43例患者中，从事个体经营者6人；司机3人；农民2人；教师2人；财务2人；设计管理2人；工人5人；待业者5人；退休16人。3.1.3病程：表二：病程1年内1-5年5-10年10年以上例数211642-7- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察3.2失眠总体疗效表三：疗效临床痊愈显效有效无效总有效率例数11918588.37%比例25.58%20.93%41.86%11.63%3.3PSQI量表评分结果：在43例患者中，治疗前PSQI量表评分最高值为20分；最低分为14分。3.3.1睡眠质量总体评价表四：疗效痊愈显效有效无效总有效率例数2528881.4%比例4.65%11.63%65.12%18.6%3.3.2PSQI量表各成分治疗前后比较表五：治疗前治疗后配对tP睡眠质量得分2.93±0.261.12±0.716.247<0.001入睡时间得分2.93±0.342.05±0.96.401<0.001睡眠时间得分2.88±0.321.98±0.966.647<0.001睡眠效率得分2.74±0.622.02±0.995.362<0.001睡眠障碍得分1.81±0.731.63±0.722.235<0.001催眠药物得分1.14±1.410.09±0.375.173<0.001日间功能障碍得分2.67±0.571.81±0.936.350<0.001PSQI总分17.09±1.810.63±3.6411.666<0.001PSQI去药物总分16±1.2710.53±3.6510.637<0.001注：经统计学处理后，治疗前后各项积分均具有显著性差异P<0.01-8- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文3.4中医证候评价：在43例患者中，治疗前中医证候评分最高值为26分；最低分为8分。治疗前总分为16.74±4.14；治疗后总分为8.09±4.37。表六：疗效痊愈显效有效无效总有效率例数51816490.7%比例11.63%41.86%37.21%9.3%3.5安全评价：除极个别患者有轻微腹胀症状出现外，未发现其它不良反应。-9- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察讨论1临床资料分析从43例患者的年龄分布来看，从35岁至65岁之间占据绝大多数，说明不寐的病人群体主要集中在中老年人群中。就职业性质来看，退休后的患者数量明显多余其它职业。退休后的患者正步入人生的黄昏阶段，身体气血本已由盛转衰，气血不足可致阴阳失交而不寐；或加之社会和家庭关系的转变，思绪不宁，亦可出现该病。2临床疗效分析通过针药并用的治疗方式结合相关量表进行调查整理，结果显示失眠的总体疗效评价（总有效率88.37%）、睡眠质量的总体评价（总有效率81.4%）及中医证候的总体评价（总有效率90.7%）均较治疗前相比有明显提高。说明田师针药结合的特色治疗手段对不寐的治疗行之有效。3针药结合治疗不寐的分析3.1理论源流田师治疗不寐常常立足于五脏，而以心脾作为疾患治疗的突破点，体现心脾在不寐治疗中的突出地位，特别对心脾症状表现明显者更是如此。田师认为：一则脾为气血生化之源，心为神明所舍。脾虚则气血不生，心脉无所主，心神失养，心不藏神故而不寐；二则脾为生痰之源，中州亏损则痰湿内生。现代人时常过食厚味肥甘，贪冷喜凉，或饮食不洁而内伤脾胃可致使内生痰湿。脾为阴土，易被湿困而致虚，湿愈困，脾愈虚，脾愈虚，则气血愈生化乏源，心神愈不安；三则痰湿之邪常常阻碍气机。气机郁滞，日久则郁而化火，痰火互结，上扰心神，心神不安则不寐；此外，社会和生活方面的困扰经常使人情志不遂，气机不舒，气滞亦可使痰湿内停；肝气横逆，或因忧思过重亦可直接损伤脾胃而致不寐的发生。由此可见，田师认为重视心脾的治疗，以此为突破点在不寐的病症治疗中有其一定的理论根据。3.2针灸治疗3.2.1眼针：眼针疗法是根据华佗“观目可验内之何脏腑受病”的观点，以眼与脏腑经络内在联系为理论基础，把眼周与八卦、八廓和脏腑进行配属而分区针刺治疗的一种特色微针疗法[2]。正因为眼针具有通过眼周八区八穴调理全身脏腑经络气血的作用，所以对中医辩证准确的疾病应用眼针治疗方可体现出其很好的治疗作用。理论指导实践，在眼针治疗的穴区选择上，田师擅于选择双侧心区，双侧脾区和双-10- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文侧肝区。正因为田师在不寐的治疗中注重调理心、脾，故常使用心区与脾区；同时，因不寐之病常有气机郁滞与情志不遂的出现，故亦选用肝区以达到行气散结除郁的效果。若兼见肾虚患者，可加用双侧肾区，用来交通心肾，以达治疗目的。3.2.2体针：在体针的穴位选择上，田师常并用调神之穴与交通阴阳之穴：神门、安眠、内关、百会、三阴交。神门为手少阴心经的输血、原穴，善于宁心安神；安眠为治疗不寐的常用奇穴；内关为手厥阴心包经之络穴，长于宁神镇痛；而不寐之病常因阳不交阴，阳盛阴衰发病，内关又是八脉交会穴，通于阴维，故其有助于维系周身之阴经而帮助治疗该病；同理，三阴交为足太阴脾经的穴位，足之三阴交会之穴，调理阴之不足该穴作用突出；百会为督脉之穴，为经脉气血汇集之处，虽属阳穴，却阳中寓阴，善于交通全身之气血阴阳。以上诸穴并用，故能行之有效。3.3汤液遣方针对心脾两虚证明显的不寐患者，田师采用自拟归脾汤进行治疗。方中凭借党参、白术、茯苓等甘品以补脾益气；龙眼肉甘平补脾养心；枣仁、柏仁、当归、夜交藤补心养血而安神；以上诸药共奏益气养血，补脾宁心之功。五味子酸甘收敛助浮越之神回归其舍，配远志以交通心肾。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：“龙骨，牡蛎，补魂魄精神之妙药也”，双药相伍共奏潜阳固涩之妙[3]。为起到补而不滞的作用，诸药之中纳入香附、乌药、砂仁、合欢花等疏肝理气之品。《神农本草经》有云：“合欢，安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。香附辛甘苦平，善行血分，乌药辛散，有顺气散寒之功，两者相合，血气同治[3]。乌药配香附在《串雅内编》中被载称为“青囊丸”，与其中所载的“黄鹤丹”（香附配黄连）共称为“拦江网”。有“男用黄鹤丹，女用青囊丸”之说。田师认为二方因人因时而用可治疗百病。纵观此方，以气血双补，补脾养心为主，兼以收敛潜阳，行气解郁。正所谓气血得养，诸病自止。在此基础上，根据不同患者出现的不同兼证，田师总会灵活的进行遣方用药。如脾虚痰湿较盛的患者，常配二陈汤或竹茹等祛湿化痰以健脾；情志不遂的患者则常用百合、郁金等；心烦不安者或配以栀子豉汤以清热除烦等等。这也体现出田师辩证求因，标本兼顾的用药理念。此外，田师还注重对来诊者的心理疏导。劝导患者正视不寐，解开心结，减轻心理压力和负担，积极治疗，恢复正常生活轨道。-11- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察结论经过本次研究证实：田维柱教授针药并用的特色不寐治疗手段却有其效。无论是从失眠的总体疗效评价，还是从睡眠质量的总体评价，或是从中医证候的总体评价来看，其疗效显著，可明显改善不寐患者的睡眠状况，提升其生活质量。又因其具有良好的安全性，无明显的毒副作用，并且便于临床操作实施，因此该治疗手段及治疗理念值得在临床中推广应用。-12- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文参考文献[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J]．中华神经科杂志,2012,45(7):534-540.[2]车戬,海英.眼针实践录[M].北京:人民卫生出版社,2013：13.[3]海英.田维柱治疗失眠经验探讨[J].世界中医药,2011,6(4):304-305.-13- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察附录一、中医证候评分标准以下各项按“无、轻、中、重”分为四个等级。1.睡眠不安轻偶有入睡困难或晨醒过早，但不影响日常生活。中时有入睡困难或早醒后难以入睡，对日常生活有一定影响重彻夜难眠，严重影响日常生活。2.头晕头沉轻偶有发作，程度轻微。中时有发作，容易缓解，不影响日常生活。重经常发作，不易缓解，影响日常生活。3.心悸轻偶尔发生，不适感轻微。中时有发生，持续时间较长，有不适感存在。重经常发生，难以平静，甚至影响生活。4.神疲乏力轻劳累后倦怠乏力。中劳累后并休息依然倦怠乏力。重未活动即有疲倦感。5.多梦轻偶尔做梦，但尚不影响睡眠。中经常做梦，对睡眠质量有影响。重恶梦纷纭，严重影响睡眠。6.健忘轻偶尔健忘。中经常健忘。重频繁健忘。7.思虑轻偶尔思虑。中时有思虑，可自主控制。重经常思虑，难以自主控制。8.面色少华9.舌苔舌质淡或淡润，舌体胖大或有齿痕。10.脉象脉细无力或滑。评分标准：1-10项，“无”均记“0分”；1-3项，“轻、中、重”分别记“2、4、6分”；4-8项“轻、中、重”分别记“1、2、3分”；舌苔、脉象存在记“1分”。-14- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文二、PSQI量表姓名（）性别（）年龄（）检查日期（）ID号（）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题：1.近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟。2.近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。3.近1个月，通常早上（）点起床4.近1个月，每夜通常实际睡眠（）小时(不等于卧床时间)。对下列问题请选择1个最适合您的答案。5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a.入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周b.夜间易醒或早醒(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周c.夜间去厕所(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周d.呼吸不畅(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周e.咳嗽或鼾声高(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周f.感觉冷(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周g.感觉热(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周h.做恶梦(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周i.疼痛不适(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周j.其它影响睡眠的事情(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周如有，请说明：6.近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量(1)很好(2)较好(3)较差(4)很差7.近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周8.近1个月，您常感到困倦吗(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周9.近1个月，您做事情的精力不足吗(1)没有(2)偶尔有(3)有时有(4)经常有睡眠质量得分（），入睡时间得分（），睡眠时间得分（），睡眠效率得分（），睡眠障碍得分（），催眠药物得分（），日间功能障碍得分（）PSQI总分（）-15- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察匹兹堡睡眠质量指数使用和统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个评和5个他评条目构成，其中第19个评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。B入睡时间1.条目2的计分为≤15分计0分，16～30分计1分，31~60计2分，≥60分计3分。2.条目5a的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。3.累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分，>7小时计0分，6~7计1分，5~6计2分，<5小时计3分。D睡眠效率1.床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）2.睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间×100%3.成分D计分位，睡眠效率>85%计0分，75~84%计1分，65~74%计2分，<65%计3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，1~9计1分，10~18计2分，19~27计3分。F催眠药物根据条目7的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。G日间功能障碍：1.根据条目8的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。。2.根据条目9的应答计分，没有计0分，偶尔有计1分，有时有计2分，经常有计3分。3.累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G-16- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文综述一、中医治疗不寐的进展不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。其病情轻重不一，轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等；严重者则整夜不能入寐。中医对不寐的认识与诊治历史久远，各代医家对不寐的论述丰富，然其所论不尽相同。不寐的中医治疗主要由内治法与外治法两大类所组成。在内治法中，以调理营卫气血与脏腑阴阳为主要方向。因不同医家对不寐的病因病机认识有所不同，故选方用药方面侧重亦有所出入，常常根据自身经验及临床辩证用药。在外治法中，主要通过借助针刺、艾灸、推拿、拔罐等其它有效刺激达到治疗目的。无论内治法还是外治法均含有一定的治疗理论体系，现将其简单介绍如下。1.内治法1.1从调理营卫气血论治营卫之气皆从水谷精微化生而来。“其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”（《灵枢·营卫生会》）营卫之气的运行就像“天地之纪”周而复始，如环无端。二者虽各行其道，却在夜半之时交于手[1]太阴肺经，共养五脏之精神。正是营卫的规律运行才能保证人体的正常作息机制。正所谓“营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”（《灵枢·营卫生会》）如若营卫失调，运行失常，则可出现不寐。其因有二：一因邪气干扰，使卫阳浮越在外；二因营气不足，致卫气内伐于里。诚如《灵枢·大惑论》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”外邪侵袭，卫气奋起抗邪而浮越于外，不得入阴，故不寐。气为血之帅，血为气之母。若营气虚衰，则卫气不足，气血亏虚，脏腑经络失养，精神不振，无以内助五脏奉养神气，致使神气外浮，[1]则夜卧不宁，梦多纷纭。因此，营卫失调是不寐的重要原因之一。从营卫阴阳的角度出发，《医述·杂证汇参》中对不寐之病治疗言道：“不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合。⋯⋯治阴虚不寐者，必须壮水之主，以镇阳光。⋯⋯倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐者，又宜归脾、八味，阴阳相济，益火之原。⋯⋯先君子于阴不维阳不寐一证，专用纯甘之味，加入犀角、羚羊、龟版、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠，以物之灵而引人之灵，两相感召，神有凭根据，诚法中之善者也。彼逍遥散之舒肝，补心丹之安神，温胆汤之化痰。”《灵枢·邪客》中所载的半夏秫米汤同样意在和阴-17- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察阳，行营卫的方向对不寐进行治疗。在此基础上，仲景运用滋阴和营，调理营卫，摄纳[2]心神的方法，创立桂枝加龙骨牡蛎汤治疗该病。滕晶应用调理营卫的方法，在治疗失眠大鼠的实验中给药动物模型醒寤晨方和安寐晚方，有效的对失眠大鼠各睡眠时相进行调整，改善其学习和记忆能力；同时，这两种方剂的临床研究表明可明显改善失眠患者的各项临床症状，有效率达92.5%。营卫协调，阴阳调和是人正常生活的基本保证。因此，从营卫气血的角度着手治疗不寐，具有其理论依据。1.2从脏腑阴阳调理论治因脏腑虚损而导致的不寐在《内经》中已有论述。比如《素问·病能论篇》有云：“帝曰：善。人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”人之脏腑为精气所寄之处，脏腑受损则[3]精气不藏，精气无所居寄则涣散游荡，扰乱其他脏腑，使人不寐。同时，五脏藏五神，其中神魂得安是正常睡眠的保证。《景岳全书·不寐》有言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”说明神与寤寐密切相关。心藏脉，脉舍神。心神失养又或心神被扰，可使神不安其舍，导致不寐的发生；在《血证论·卷六》对不寐的病因论述道：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”说明魂不安其舍，同样难以卧寐。人生活于社会当中，自身对周围发生的事物就会产生喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。而情志的变化常常会影响五脏的气血阴阳，对正常寤寐产生影响。如若情志太过，自身调节能力有限，就可能引发脏腑气血失和等病理情况。如《张氏医通》所言：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”有由情志不舒，肝郁气滞，郁而化火，火扰于心者，致心神不安而不寐；也有由五志过极，心火内炎，心神不宁而不寐者；或有由大喜过旺，情绪激动，神魂不安而不寐者；还有因惊恐恫吓，[4]出现心虚胆怯，神魂躁动，夜而不寐者。因此，在调理五脏机能的同时帮助患者调整情志，可达到事半功倍的效果。由于不寐之病，病机复杂，常常非一脏一腑受病。故治疗时，历代医家治疗的侧重脏腑有所不同，治疗方法及原则亦有不同。通常以某脏腑为中心，兼顾其它脏腑进行辨证论治。（1）以心、肝为中心.心藏神，肝藏魂，神魂不安则病不寐。其治之之法《血证论·卷六》中提到：“盖以心神不安，非痰即火。余每用朱砂安神丸，加茯苓琥珀，或用天王补心丹。⋯⋯魂不入肝，则不寐。其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝，二加龙骨汤，加五味子枣仁阿胶治之。又或肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤，加枣仁治之。肝经有火，多梦难寐者，酸枣仁汤治之；或滑氏补肝散，去独活，加巴戟；四物汤，加法夏枣仁冬虫夏草龙骨夜合皮，亦佳。”在用药选择方面，此类不-18- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文寐的患者“药不可以刚燥投也。经曰:肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之。[5]用辛补之，酸泻之”(《类证治裁》)。现代医家王翘楚教授提出“从肝论治，以平为补”的治疗理念。顺肝喜调达、恶抑郁之性，用解郁散结之品，使肝气舒畅，恢复其调达；调整肝之气血阴阳，恢复肝的正常生理功能。“肝用为病，以实为主，以平为顺，以顺为补；肝体为病，以虚为主，以补为顺”。应用平肝、疏肝、柔肝之法，同时顾及[6]它脏，调理肝的气血阴阳，平衡脏腑功能，以恢复睡眠。张天文主任更加认同不寐者多有气滞血瘀、阴虚阳亢，其证为该病之标；而肝疏泄功能失调乃病之本。因此，在治疗上强调从肝辩证，应用疏肝解郁、清肝泻热、平肝潜阳、补益肝血、滋阴降火等方法[7]治疗不寐。与此同时，王琦教授还认为，治病调体当贯穿始终。以“体病相关”与“体质可调”为理论，在药物治疗疾病的同时，充分重视精神作用。采用情志相胜、移情易性等方法进行治疗。特别强调有郁证倾向的患者因长期情志抑郁，肝气不舒，久郁化火，现代医学常以抗抑郁药“抑制”而掩盖现象，而恰是中医治疗中当需“宣发”部分，以使肝气调达，恢复正常寤寐。（2）以心、肾为中心.心为火脏而居于上，属阳；肾为水脏而居于下，属阴。生理上，肾阴上济心阴防止心阳太过，心阳下温肾水以助其气化。如出现这种生理上失调，就会有心肾不交的病理变化。心阴亏损难以制约心火，或肾水匮乏不能上济于心助其制火；心火不下暖于肾而独亢于上，最终出现水火未济之证。交通心肾治疗不寐之法在《伤寒论》中早有体现。“少阴病得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本方对从水火未济角度治疗不寐有重要指导作用。后世医著如《辩证录·不寐门》中对交通心肾之法又做以进一步总结：“然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相[8]引而自两相合也。”现代临床报道，张坤瑞等应用交通心肾的代表方交泰丸对149名失[9]眠病人进行研究，显效63.08%，总有效88.56%；刘翔应用黄连阿胶汤加减对35名不寐病人治疗研究，总体有效率91.4%。其引用刘渡舟教授的话：“此证每晚当阳入于阴之时，则烦甚而不能卧寐。”认为不寐与心烦往往相互影响而形成恶性循环，而出现阴虚火旺，心肾不交的典型症状。可通过清心除烦，引火归元的方法达到治疗目的。并且因患者病程较长，难以速效，强调守方治疗的重要性。以上均充分说明滋阴降火，交通心肾之法治疗不寐却有其理论根据及临床意义。心肾不交证的临床表现为心烦、失眠、怔忡、心悸、遗精，同时常伴随如头晕健忘、耳鸣耳聋、咽干口燥、腰酸膝软、潮热盗汗、[10]便秘、腹胀、舌红、脉细数等兼证。故临证中当需根据具体病情，判断疾病是偏于心-19- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察病不交于肾，还是肾病不交于心，同时兼顾他脏，予以适当用药。（3）以心、脾为中心.脾为后天之本，气血生化之源，如《脾胃总论》有云：“五脏为阴，而统血以化降，而血必得气而后化，故欲养五脏之血，以脾中阳气为本；脾无气，则五脏之源绝，不能化血”。说明脾为滋养诸脏之源，脾胃亏虚，气血化源不足，[11]脏腑经脉皆不得营运之气。神魂皆以血为主要物质基础，营血亏虚，神魂失养，发为本病。同时，脾为阴土，中阳不足或运化失司，则治水无权，而湿困于脾。水湿停滞，聚而成痰。痰湿内生，无处不到，与气相结，与火相结，与食相结，与血相结等，形成[11]有形之病理产物，扰乱心神，神不守舍，而成不寐。因此，脾的功能正常与否与寤寐密切相关。脾为气血生化之源，故治气血不足当从脾论治；脾胃互为表里，常常相互影响，故治疗往往双管齐下；“诸湿肿满，皆属于脾”(《素问·至真要大论》)，水液停聚而生痰故当以治脾。因以上诸因所致的不寐，自当以脾为中心，从脾论治。明·李中梓结合自身临床实践总结：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者一六君子汤加石首蒲、远志、苍术，重者一控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石解、获等、半夏、神曲、山植之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”《医学心悟·不得卧》：“有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。⋯⋯有湿痰壅遏，神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”总结先贤关于不寐的论治，以脾为中心确有重要意义。现代临床研究对从脾论治的临床疗效更有具体评价。贾志娟[12]等应用自拟归脾汤对128名失眠患者治疗研究，总有效率93.94%疗效较好。其认为不[13]寐多因思虑忧愁、操劳太过而劳伤心脾，故治之当从心脾出发。陈治林应用加味黄连温胆汤从健脾和胃，化痰除湿的角度治疗失眠患者32例总有效率为90.6%，疗效明显。其认为长期思虑、肝气郁结，或平素饮食不节，过食肥甘厚味，致使宿食停滞，酿而成痰，火炽痰郁，痰热上逆，扰动心神，阴阳失调，而制不寐。其中，痰火是导致不寐的重要病理因素。因此，从心脾出发，以脾为中心治疗不寐，往往可收效较佳。但同时当明确疾病主要矛盾，是脾失健运而生痰还是脾虚气血不生、气血不行所致，同时兼顾他脏以达到治疗目的。（4）以胆、胃为中心.《素问·逆调论》：“人有逆气不得卧，⋯⋯是阳明之逆也。⋯⋯阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。此之谓也。”说明任何导致“胃不和”的因素，均可致不寐-20- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文的发生。《症因脉治》对此论述道：“胸前满闷，不思饮食，嗳气吞酸，恶心呕吐，或头眩眼黑，睡则气逆，此胃不和不得卧症也；胃强多食，脾弱不能运化停滞胃家，成痰成饮，中院之气痞塞不舒，阳明之脉逆而不下，而不得卧作矣；右关滑大，痰多火少，滑而若数，火痰相搏，滑大沉实，胃中食滞；右关滑大不数，二陈平胃散加石菖蒲、海石最佳。滑大数实，二陈平胃散加桅连。若大便坚结，导痰汤。胃脘作痛者方可用滚痰丸下之，甚则小胃丹。”不难看出其治法主要遵循于“腑以通为用，胃以降为和”的原则。祛除影响胃之和降的因素以达到不寐的治疗目的。《兰灵秘典论》言：“胆者中正之官，决断出焉。”若胆肝失于疏泄，气机郁滞，枢机不利，“决断”无权，心神受累，则“不正则不明”，乃现不寐。若胆气虚弱，“决断”[14]失司，心虚胆怯，心神动摇，则易惊易怒，卧起不安。胆病不寐从相关文献上看主要有胆冷、胆火、胆虚、胆经有痰等表现形式。有学者认为“理气利胆”当作为治疗胆病不寐的基本治法，多选用温胆汤一类方剂进行治疗。虽温胆汤不同文献所记载有所差别，但基本都是通过理气化痰，使气机调畅。进而对胆气虚弱，疏泄失司，痰浊内扰，胆胃[15]失和等证的不寐达到治疗目的。全方药性平和可根据寒热的不同进行加减变化运用。2外治法2.1针刺治疗针刺治疗不寐具有因人施治，整体调理的特色优势。正因其具有安全、经济、疗效确切等优点，故被冠以“绿色疗法”之名。（1）体针从神不安则不寐的角度分析，体针选穴一般多选用具有调神作用的穴位。如百会、风池、大椎、四神聪、神门、神庭、内关、申脉、照海、三阴交、安眠等；从辨证取穴的角度分析，常用穴当与证型相关。选择相应经脉的背俞穴、原穴、合穴等特定穴；从选穴的部位上分析，因脑为元神之府，不寐主要与脑有关，故多选用头、颈部穴位；又由于心主神，故可选取手少阴心经、手厥阴心包经的相关腧穴；不寐受阴跷[16]脉与阳跷脉的调控，故补照海、泻申脉的方法对不寐的治疗有效。（2）扁针扁针因头扁而锐得名。其特点是：刺痛轻、不易出血、创口易于愈合。[17]李佶庆应用扁针治疗失眠患者200名，总有效率为98.5%。其认为对因实致病的病人，如肝胆瘀火者，可在胆经增加点穴次数，每穴3-5次；对久病体虚者更侧重于膀胱经以[17]及督脉取穴。手法上宜轻不宜重。（3）电针电针治疗不寐，是应用电流脉冲对网状结构上行系统的启动，使大脑皮质功能兴奋性增强，以恢复兴奋过程与抑制过程的平衡状态达到治疗目的。同时，电刺-21- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察[18]激从某种程度上代替行针手法而提高针刺的疗效。孟凡颖应用电针对62名中、重度不寐患者进行治疗，总有效率96.9%。以印堂、神庭穴为主，配穴为安眠、神门、内关、足三里、三阴交，有抑郁者加盲俞、中脘、膻中。将电极与印堂、神庭针柄相连，频率40Hz，以病人耐受的电流强度为宜。（4）腹针腹针疗法是以神阙调控系统理论为核心，以中医基础理论及脏腑经络学说为内涵，所发展形成的一种在腹部施术的针灸疗法。因其是形成于胚胎期的调控系统，也是经络系统的母系统，因而具有全身气血的输布功能与整体宏观调控的作用。应用腹针治疗不寐，以引气归元四穴为主穴，即中脘、下脘、气海、关元，四穴合用有以后天养先天之意。配滑肉门、外陵、气旁、下风湿点、商曲等穴以通调气血、输布全身之用，[19]最终达到平衡机体气血阴阳的作用。（5）眼针眼针疗法是用针刺等方法刺激眼眶周围的特定穴区，以治疗全身多种疾病的一种微针疗法。在应用眼针治疗不寐时，可根据患者具体的病情进行辨证选穴。由于眼针的八区八穴具有调节全身脏腑功能的作用，因此操作者可根据患者脏腑气血盛衰进行针刺治疗。如辨证因心、肝、肾的病理变化而致的不寐，眼针穴区选择可为心区、肝区以及肾区等。因其操作简便、取穴少、安全、疗效确切，所以值得推广。（6）其它除上述各种针法之外，还有耳针、梅花针、滚针、埋针等等。据相关临床报道，这些针法的应用对不寐的治疗均可取得不同程度的较好疗效。各种针法间常常可以互补不足，联合使用，也可针药并用，往往收益更佳。2.2其它外治法据相关文献报道，应用艾灸、磁疗、穴位贴敷、推拿、耳穴压豆[20]等治疗手段同样可以达到对不寐的治疗目的。袁广宇应用灸疗百会、涌泉的方法对40[21]名不寐病人治疗研究，总体有效率95%；李俊应用针刺加电磁脉冲治疗52失眠患者，[22]总有效率87%；曹晋用针刺配合艾灸治疗84例失眠患者。以三阴交、内关、神门为主[23]穴针刺，嘱患者睡前用艾灸三阴交20min。总有效率为81%；于先会用珍珠母和丹参[24]各10g研末，睡前贴敷于患者神阙穴，连续5-7天见效，特别是老年性失眠；朱鼎成[25]将营卫理论运用在推拿当中治疗失眠，总有效率96.5%；张菊如等通过对88名失眠患者用耳穴压豆及草药泡脚的方式治疗取得较好疗效，总有效率为83%。3.现存问题及展望综上所述，“阴平阳秘精神乃治”，脏腑的阴阳气血平和是正常寤寐的基本条件。不寐的病因病机虽与人的多种机能有关，然主要病机为阳不交阴，气血不和，神魂不安。治疗上殊途同归，使阴阳相交，气血和合，神魂得安的多种治法均可达到治疗目的。因-22- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文此，各种独特的理论体系所对应的有效治疗手段也是多种多样。治疗方法上的多样性，一方面使该病的治疗有了多个突破点，使个体化治疗成为可能，为不同患者提供更为适合的帮助，特别是难治性失眠的患者，单单从某一方面出发或单一治疗手段治疗很难取得良好的效果；另一方面，在实际临床中，各位医家治疗上多凭借自身临床经验进行辨证论治。虽其可能取得较好疗效，但因往往样板量较小，受医生自身影响较大，如医生的临床操作、用药偏好等等，均可影响优秀治法的推广与评价。所以，对不寐治疗百家争鸣现状予以支持外，当前应当加大对优秀治法的宣传推广及评价，提炼其学术思想。使优秀的经验得以保留，造福于人。参考文献[1]孙建伟,许佳,陈景杰等.从营卫失和谈不寐的病机及证治[J].杏林中医药,2010,30（9）:739-740.[2]滕晶.择时顺势、调理营卫治疗失眠证的临床与实验研究[J].山东中医药大学学报,2006,30(4):318-320.[3]陈景杰,孙建伟,马文校等.从《内经》脏腑辨证论不寐病因病机[J].辽宁中医药大学学报,2010,12（9）:91-92.[4]许佳,孙建伟,陈景杰等.从七情角度探讨不寐的辨证论治[J].中国中医基础医学杂志,2010,16（8）:717、725.[5]苏泓,王翘楚.王翘楚教授从肝论治失眠症[J].中医药通报,2006,5(1):51-53.[6]刘波.张天文主任医师从肝论治不寐的经验[J].光明中医,2012,27(4):781-782.[7]郑璐玉,王琦.王琦教授治疗气郁质失眠经验[J].中华中医药杂志,2012,27(7):1853-1855.[8]张坤瑞,刘耀,高军等.交泰丸治疗失眠症149例临床研究[J].实用中医药杂志,1994,4:(12-13).[9]刘翔.黄连阿胶汤加减治疗失眠35例[J].山西中医,2006,22(4):22.[10]秦秀芳,庄国芳,龚鹏等.心肾不交理论在睡眠障碍治疗中的应用[J].上海中医药杂志,2013,47(11):5-7.[11]赵素丽,赵克华.从脾论治失眠证探析[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(10):20-21.[12]贾志娟,杨佩秋,葛丽丽.自拟归脾汤治疗不寐128例[J].中国药业,2010,19(24):83-84.[13]陈治林.加味黄连温胆汤治疗失眠症32例[J].云南中医中药杂志,2010,31(10):34-35.[14]袁建芬.不寐证从胆论治的体会[J].安徽中医临床杂志,2002,14(6):487.-23- 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辽宁中医药大学2015届硕士学位论文二、失眠的诊断及治疗的现代医学相关研究失眠是以入睡及睡眠维持困难为特征的一种最常见的睡眠障碍，是睡眠质量或数量[1]达不到正常需求的一种主观体验。随着社会的发展，人口老龄化的进程，生活环境及习惯的改变等诸多原因，使失眠的发病率呈现不断上升趋势。根据2003年国际卫生组[2]织的一项研究表明，全球大约有27%的人受到睡眠障碍的影响。据相关估算，至2020[3]年世界范围内将有近7亿的失眠人群。而在我国每年约有超过1/3的成年人受到失眠[4]困扰。因失眠常常引起精神不振，困倦疲劳，情绪低落，甚至导致多种疾病的发生，严重影响了人们的日常生活、工作以及身心健康而日益得到关注。一、失眠的诊断标准目前国际上对失眠常用的诊断标准有睡眠障碍国际分类(ICSD-2）、《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)和疾病国际分类（ICD-10）精神与行为障碍，是该病症的主要参考依据。以上标准均有各自的特点：（1）失眠在ICSD-2中做了比较详细的描述和分类，包括11个亚型：适应性失眠、心理生理性失眠、矛盾性失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、青少年行为性失眠、内[5]科疾病导致的失眠、非器质性失眠和生理性失眠。（2）DSM-IV则从睡眠障碍中把原发性失眠单列出来，并将因精神障碍及药物或物质而引起的失眠排除在外；同时为消除因使用这些条目而被误认为其它因素与失眠间存在的因果关系，DSM-V睡眠障碍分类咨询委员会建议使用单一的诊断来替代目前DSM中关于药源性失眠与精神障碍相关性失眠[6]。（3）ICD-10囊括非器质性失眠和非器质性睡眠觉醒周期紊乱两个涉面更广的分类标[6]准。此外，ICD-10与DSM-IV强调睡眠的质和量达不到满意程度，且持续时间较长，存在与此相关的日间功能损害；前者将其描述为入睡困难、睡眠维持障碍和早醒。在此[7]基础上，ICSD-2又提出在有充分的机会去睡眠。造成失眠的原因众多，可存在多种病症与失眠同时存在。虽有原发与继发之别，但实际临床工作中许多因素往往难以区分其因果先后的关系。综合上述标准，失眠的诊断更应强调病人的主观感受：即在保证拥有充足睡眠机会的前提下，病人对睡眠的质与量的主观感受及因睡眠障碍而出现的日间功能的影响；同时，对各种类型的失眠诊断涵盖应更为宽泛。因此，笔者在以上三种国际失眠诊断标准中更为推崇使用ICSD-2。基于ICSD-2的诊断标准，并结合我国的实际情况，由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2012年所提供的《中国成人失眠诊断与治疗指南》中对我国失眠患者诊断更为适合临床-25- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察应用。二、失眠的治疗在对来诊者全面评估和准确诊断的基础之上，再合理地选择一种或多种治疗方式给予失眠病人有效的帮助。其目的主要是帮助患者改善睡眠质量，延长有效睡眠时长；恢复其日间功能；消除或减少失眠与之相关联的躯体或精神病症。现代医学对失眠的治疗方式大体可分为三种：1.药物治疗；2.物理治疗；3.心理治疗。1.药物治疗1.1苯二氮卓（BDZ）受体激动剂觉醒-睡眠的生理周期是由多种神经递质协调作用完成的。作为哺乳动物中枢神经系统中最重要的氨基酸类神经递质，谷氨酸与γ-氨[8]基丁酸对神经元的活动分别具有兴奋性及抑制的调控性作用。而神经系统的抑制与兴[9]奋功能失调就可能出现失眠等病症。蒋晓江等人通过脑电超慢涨落分析，对30名失眠群体中枢神经系统的γ-氨基丁酸与谷氨酸进行测定发现，失眠病人的γ-氨基丁酸明显降低，而谷氨酸明显升高，从而使得觉醒-睡眠的生理周期出现紊乱。GABA的调控是通过GABA受体的作用发挥实现的。其中苯二氮卓受体由2个α、2个β和1个γ亚单位所组成，每个亚单位中含四个跨膜区域，BDZ识别点位于α与γ亚单位交汇区，配体在此-结合，位于α与β亚单位界面的BDZ识别位点被占据，从而促进Cl内流，神经元超极[10]化，产生催眠效应。1.1.1.苯二氮卓类药物此类药物能非选择性的拮抗GABA复合受体，具有镇静催眠、抗惊厥、抗焦虑和中枢性肌松作用。可快速诱导睡眠，减少夜间觉醒次数，延长睡眠时间并提高睡眠质量，但同时也能使浅睡眠延长。REM持续时间缩短，首次REM出现时间延迟，做梦减少或消失。大多数药物在60-90min内被吸收，根据药物作用的持续时间，分为短效、中效和长效3种。短效药物半衰期少于10h，作用迅速短暂，主要适用于日间需高度清醒的失眠患者。缺点是易形成依赖性，撤药后反跳现象明显。代表药如三唑仑。中效药物半衰期多在10-20h，主要适用于睡眠较浅，多醒兼有入睡困难者。缺点是用剂量较大时可产生延续反应。代表药如阿普唑仑。长效药物半衰期长达20-50h，作用较慢，主要用于睡眠表浅、易醒、早醒的患者。缺点是可能会妨碍隔日日间功能；治疗时间长，易出现蓄积作用和延续反应。代表药如氯硝西泮。此类药物的不良反应还有记忆减退、反跳性失眠、与药效矛盾的兴奋性反应(如易怒、烦躁、失眠、活动过度[11]等)、呼吸抑制、依赖成瘾等。1.1.2非苯二氮卓类药物由于苯二氮卓类药物在使用时存在诸多潜在用药风险，-26- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文同时，尽管延长患者的总体睡眠时间，却改变了重要的睡眠成分（SWS与REMS），换而言之，患者的实际睡眠质量未得到真正意义上的改善。逐渐取而代之的是某些结构与苯二氮卓类药物无关，而具有选择性激动BDZ受体的新型BDZ受体激动剂。此类药物的主要特征有：（1）仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥用；（2）不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构；（3）治疗剂量唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒[12]断综合征。主要药物有扎来普隆、唑吡坦和佐匹克隆。其不良反应与并发症有待进一步观察。1.2褪黑素昼夜节律周期学认为人体昼夜节律周期若被破坏，如生物钟调节失衡等，则不可避免地会影响觉醒-睡眠规律，造成睡眠障碍。如时差变化、工作倒班等均[13]可引发。环境光照周期的光信息（昼夜节律）经视网膜传递到体内生物钟起搏点--间脑视交叉上核(SCN），对松果体所分泌的褪黑素进行调控。而褪黑素则作为光信号的载[14]体，通过受体介导、调控体内觉醒睡眠生物节律与外界昼夜节律同步。褪黑素是松果体腺分泌的一种吲哚类物质，由5-HT代谢产生，其夜间含量较白天高1-2倍，与光亮周期和睡眠生物节律性保持一致。因其具有镇静及促进睡眠的作用，故被称为生理催眠[14]剂。有相关研究表明，失眠可能与褪黑素的分泌减少存在一定联系。老年人的褪黑素分泌量仅为高峰期的10%；而患有原发性失眠、觉醒睡眠节律紊乱、AD和抑郁等病患的[14]病人均提示褪黑素分泌异常。因此，褪黑素能类药物治疗失眠更符合生理特点。可应用于因生理节律异常而引起的失眠，如转换时差、轮替夜班及老年人患者。1.3抗抑郁类药物伴随失眠和抑郁间的因果关系越发得到重视，在失眠病人中应用抗抑郁类药治疗的比率也日渐提升。而三环类抗抑郁药，如氯米帕明、阿米替林等，虽有镇静作用，曾被用于因抑郁继发的失眠治疗，但因药物安全性较差，已被选择性5-羟色胺重吸收抑制药（SSRIs）所取代。SSRIs本身并无特异性催眠作用，而可通过治疗抑郁、焦虑等改善睡眠。同时，存在部分镇静催眠药无效的慢性失眠患者，尽管未达到抑郁、焦虑的诊断标准，但某些抗抑郁药物治疗仍能显著改善其睡眠状况。特别是某些具有镇静催眠作用的抗抑郁药，可显著改善患者的主客观睡眠状况。常用药如：帕罗西汀、舍曲林、米氮平等。值得注意的是此类药物可能增加周期性肢体运动，特别是快速[15]停药之后出现。鉴于药物治疗所存在的个体差异，及药物副反应的不确定性，药物治疗当遵循五个基本原则：（1）用药剂量个体化，服用最低有效剂量；（2）间断给药(2-4次/周）；（3）-27- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察[16]短期用药(连续服用不超过3-4周)；（4）逐渐停药；⑤注意停药后反弹及不良反应。2.物理治疗由于药物的长期应用存在一定弊端(如药物耐受及依赖)，并且存在部分患者排斥药物治疗，因此选择有效的物理疗法也有助于改善睡眠。（1）重复经颅磁刺激（rTMS）疗法：相关实验研究表明，rTMS可通过磁场直接作用于大脑皮层相关区域，抑制过度兴奋的大脑皮质；促进脑部褪黑素、5-HT、NE聚集，同时能够提高下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活性，对原发性失眠治疗有效，尤其在改善患者睡[17]眠结构、降低睡眠唤醒、提高长期疗效方面具有一定优势。（2）小脑顶核电刺激疗法：[18]张博爱等人应用小脑顶核，模拟正常人睡前的脑电节律，使用仅到皮层下神经网络结构的刺激强度对80例非器质性失眠的患者进行治疗。结果表明该方法可有效地用于非器质性失眠的治疗，对病人的主管感受、生物节律及生活质量有很大程度的改善。（3）其它：据相关报道还有其它物理疗法如，高电位静电疗法、脑电生物反馈疗法、紫外线光量子透氧疗法、激光治疗等对失眠治疗有一定疗效。但因其安全性，实用性以及疗效的不确定性，仍有待于进一步研究探讨，故在此不做相关介绍。3.心理行为治疗心理行为治疗包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗（CBT-I）和松弛疗法。这些方法可单独或多种并用来治疗成人原发或继发性失眠。（1）睡眠卫生教育：许多失眠病人都有不同程度的不良睡习或错误观念，从而导致失眠的发生。而教育的意义就是帮助患者分析找到不良睡眠的成因，从而建立良好的睡习。一般情况下，睡眠卫生教育与其它心理行为治疗同时进行。（2）刺激控制疗法：该方法是通过改善睡眠环境与睡意之间相互作用的干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠的信号功能，从而使患者易于入睡，重建觉醒-睡眠节律。该方法可单独使用以达治疗目的。（3）睡眠限制疗法：许多失眠病人试图将增多睡眠机会寄托在增加卧床时间上，然其结果却不尽如人意，甚至使睡眠质量进一步下降。该方法是通过减少卧床的觉醒时间，提高入睡的主动性，从而达到提升睡眠效率的作用。（4）CBT-I：失眠病人一般会因失眠本身感到畏惧、担忧，过度担心失眠所带来的负面影响，特别临睡前有紧张、焦虑等负面负面情绪出现，而加重失眠；而失眠的加重又进一步影响负面情绪的程度加深，最终形成恶性循环。CBT-I的治疗目标则是帮助病人正视失眠，使患者对失眠有一个理性的认识态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成CBT-I。（5）松弛疗法：由于失眠所带来的负面情绪对失眠存在一定影响，因此，缓解负面因素带来的不良效应也显得-28- 辽宁中医药大学2015届硕士学位论文[19]尤为重要，这也就是松弛疗法的治疗目的。对于病程在1个月以上的失眠患者，无论原发或继发性，都应辅以一定的心理行为治疗。而就目前我国现状来看，能够从事该方向治疗的专业人士严重不足；患者更倾向于使用药物治疗，单纯使用心理干预的依从性差；然其重要性不言而喻。因此，在临床治疗的同时，就需要我们的医护人员对患者进行及时的宣教，从某种程度上帮助患者解决疾患痛苦。三、总结随着研究的不断深入，失眠的病理机制及假说得到一定发展，治疗方式也有了新的突破。而现阶段，我们也应清醒的看到临床中的主要治疗手段仍停留在以药物治疗为主的阶段，患者也更倾向于接受药物治疗。虽然药物治疗的发展使药物本身的毒副作用所属减小，但对患者正常睡眠的重建影响较小，致使临床中许多患者需要长期依赖药物恢复睡眠，甚至有些病人长期服药后，所出现的耐药症状日渐明显，药物作用明显降低。因此，未来的药物治疗将逐渐趋向于毒副作用小、恢复患者正常睡眠结构、减少反跳及戒断综合征方向发展。在发展药物治疗的同时，其它治疗手段也应与之相配。特别是心理行为的干预，可有效的帮助患者减轻痛苦，正视失眠所带来的负面影响。同时，可适当辅以有效的物理疗法，促进患者恢复正常睡眠。而所有的治疗手段都应更好的适应于家庭治疗，方便患者，使其医从性提高，为有效治疗的发展提供更广阔的空间，为失眠患者能够获益更多创造可能。参考文献[1]沈渔邨.精神病学[M]，第4版，北京：人民卫生出版社1994：627-64[2]TylorDJ,LichsteinKl，DurreneeHH.Insonmiaasahealthriskfactor.BehawsleepMed,2003，1(4):227-47[3]刘世熠.睡眠研究和展望[A].中国第二届睡眠学术会议论文摘要汇编[C].北京：中国睡眠研究会，1996:3-6[4]赵晓东，时晶，杨益昌，龙子弋，苗迎春.失眠的诊断与中西医治疗[J].中华中医药杂志，2011,26（11）:2641-2643[5]张景行.睡眠障碍国际分类第2版内容简介[J].中国新药与临床杂志,2007,26(10):772-774.[6]陆峥.失眠症的诊断和药物治疗现状[J].世界临床药物,2011,32(4):193-199.-29- 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辽宁中医药大学2015届硕士学位论文致谢谨以此文，向我的导师海英教授致以由衷的感谢和崇高的敬意！时光荏苒，研究生阶段学习如流水般转瞬即逝，在学习期间，老师投入大量宝贵时间对我辈传道授业解惑。也正是在老师科学严谨的指导帮助下，我得以顺利完成本次研究。老师渊博的知识储备、高尚的医德医风及精湛的医术，令学生受益终身。再次向辛勤培养我的导师表示感谢！同时，也向悉心指导我的田维柱教授表示由衷的感谢！感谢田老半年来的指导与关怀，给我增长见识与提高业务水平的机会。最后，感谢辽宁中医药大学附属医院神经内科的全体老师对我的关心帮助；感谢辽宁中医药大学全体老师对我的教育培养。-31- 田维柱教授治疗心脾两虚证不寐临床疗效观察个人简介姓名：左光耀性别：男民族：汉族出身年月：1990年3月入学时间：2008年9月考入辽宁中医药大学本硕外向专业发表论文：不寐从肝论治浅析-32-