参加综合医疗保险的保障

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1、参加综合医疗保险的保障：一、参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。二、参保人或其单位停止缴交医疗保险费的，自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇，但个人帐户部分除外。三、基本医疗保险的参保人享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇及规定的其它医疗待遇。四、医疗保险药品目录、诊疗项目实行准入制。基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会保险管理部门公布的目录执行；基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围由市社会保险机构制定，并予以公布。五、参加综合医疗保险的在职人员，其住院期间的基本医

2、疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%；参加综合医疗保险的退休人员，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%，个人自付5%，本办法另有规定的除外。六、综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人帐户支付；个人帐户不足支付的，其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。七、综合医疗保险参保人门诊时，因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查或治疗，其费用由基本医疗保险统筹基金支付80

3、%，个人自付20%。大型医疗设备检查项目和治疗项目由市社会保险机构确定。八、参保人因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装或置换，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50%。特殊医用材料、人工器官的范围由市社会保险机构确定。九、参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。器官移植范围

4、由市社会保险机构确定。十、参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资的4倍，并与连续参保时间挂钩，具体标准为：（一）连续参保时间不满半年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；（二）连续参保时间满半年不满1年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍；（三）连续参保时间满1年不满2年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍；（四）连续参保时间满2年不满3年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍；（五）连续参保时间满3年

5、以上的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。十一、参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的，其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。参保人因出院与定点医疗机构发生争议的，可以在定点医疗机构确认其出院之日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定，并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日期为出院日。十二、个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗

6、费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。第三十四条参保人为保健对象的，其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的，由市社会保险机构按规定支付；超出部分的解决渠道，按市政府有关规定执行。十三、参保人因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。十四、参保人离开本市的，个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险机构；当地无相应机构的，一次性发还给本人。参保人死亡的，个人帐户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。十五、参保人因公出差、探亲，在国内（不含港、澳、台地区，下同）其它城市急诊住院，或经市社会

7、保险机构核准转诊到国内其它城市住院的，所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按本办法有关规定审核报销。长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人，应当向市社会保险机构备案，其在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用，按本办法有关规定审核报销。参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用，可以从其个人帐户扣减。十六、参保人因公出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院，按本市市级医院